韋春燕

通腑法在中風病中的運用

韋春燕

中風病 通腑法

廣西壯族自治區(qū)欽州市欽北區(qū)人民醫(yī)院(欽州535000)

通腑法又稱下法，是中醫(yī)治療的八法之一。近年來，通腑法在中風病中的治療得到廣泛運用，相關(guān)報道甚多。現(xiàn)綜述如下。

1 中風腑實證產(chǎn)生的機制

中風病的病因病機很復雜，歷代醫(yī)家論述頗多，但歸納起來不外乎本虛標實。在本為肝腎陰虛、氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂。劉茂才等[1]認為中風無論何因，均可致腑氣不通。肝為起病之源，胃為傳病之所，木橫土衰或氣虛血瘀，必致脾胃斡旋升降失常，致中州運化傳導失職，糟粕內(nèi)停，且中風急性期多為陽火亢盛，火熱內(nèi)熾即可爍液成痰，助陽化風，又可消爍津液，致胃腸燥結(jié)，腑氣不通，形成腑實證。同時，中風之人平素多有膏粱厚味的飲食習慣，好逸少勞的生活方式，長期緊張的精神狀態(tài)，致使脾胃受傷，痰濁內(nèi)生;或五志過極，肝郁化火，爍津成痰，津液不足，腸道失潤;加之制動或?qū)矣妹撍畡?，導致津液缺失，故大便干結(jié)[2]?，F(xiàn)代大量的臨床亦觀察到大便秘結(jié)是中風病急性期常見的癥狀。在中風病非急性期，曹曉嵐[3]亦認為病人雖以本虛為主，然而虛損到一定程度，可見由虛致實或虛實夾雜證候，故虛證但有可下之癥，亦應(yīng)及時運用通腑瀉下，并總結(jié)出中風各期均可見腑實證候，建議及早運用通腑法。

2 通腑法在中風病中的運用

最早將通腑法用于中風病的首推金元時代張元素，其創(chuàng)立的三化湯為治療中風腑實便秘的代表方，其后劉河間、沈金鰲、張錫純等亦注意到通腑法對治療中風病的重要性?，F(xiàn)代治療中風病，根據(jù)中風的不同階段，不同病機特點，通腑法常與他法配合使用，常用者有以下幾種。

2.1 化痰通腑法 適用于中風痰熱腑實證。元代朱丹溪曾謂“半身不遂，大率多痰”。近十余年人們認識到急性期以痰熱腑實證候比較常見，初步形成了急性期以通腑化痰為主要治則的治療方法[4]。陳霖[5]用大黃溫膽湯加減配合注射用清開靈治療痰熱腑實型急性缺血性中風40例，結(jié)果治療組總有效率95%，對照組為84.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。王新志教授亦提倡化痰通腑攻下法應(yīng)作為中風病急性期治療之常規(guī)大法，并研制出具有化痰通腑攻下之功的中風星蔞通腑膠囊[6]。

2.2 通腑瀉熱法 適用于中風發(fā)病之初或發(fā)病期，以氣粗、口臭、舌紅苔黃或燥、脈弦者為辨證要點。孫曉東等[7]認為通腑瀉熱法是中風急性期采用的主要治則之一。中醫(yī)學認為“閉者通之，逆者降之”，通其腑氣，導熱下行，不但使腑氣通暢，氣血得以敷布，痹通絡(luò)活，而且使阻于腸胃的痰火積滯迅速排除，濁氣下降，不能上沖熏擾神明，糾正氣血之逆亂。劉淑風[8]用通腑瀉熱法治療急性中風35例，結(jié)果基本治愈20例，顯效9例，有效5例，無效1例，總有效率97.14%。孫書森[9]用通腑瀉熱法治療中風陽閉證亦取得較滿意效果。

2.3 祛瘀通腑法 一直以來，活血祛瘀法治療缺血性中風及出血性中風穩(wěn)定期的療效是肯定的，臨床上報道也較多。近年來出血性中風在急性期運用活血化瘀治療也屢有報道。祛瘀通腑法是針對血瘀腑實證提出來的。蕭明珍等[10]認為通腑法的運用不僅可瀉腑實，暢氣機，且有利于瘀血的消散及吸收，增強療效。張仲景治瘀，大黃是其主要藥物，如桃核承氣湯、大黃牡丹湯、大黃?蟲丸等，皆為瘀實同治、推陳出新之法，有實則通瀉，無實則活血。兩法合用，相得益彰。朱文宗等[11]治療高血壓腦出血患者，在血腫微創(chuàng)清除術(shù)后加用活血通腑法方藥，結(jié)果急性期(14d)病死率為12.1%，對照組為25.0%，治療后90d治療組日常生活能力優(yōu)于對照組，神經(jīng)功能缺損程度評分顯著低于對照組。

2.4 通腑開竅法 適用于中風閉證。癥見神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開，肢體強痙，此乃中風病之急重癥。如腑實燥結(jié)，則熱毒上擾清竅，清竅閉塞而逐加重神昏，治療以開竅醒腦通腑為要。劉茂才教授通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)并研制了通腑醒神膠囊，正是為中風中臟腑之陽閉證或陰閉證痰邪積滯、腑氣不通而設(shè)。制劑由番瀉葉、虎杖、人工牛黃粉、天竺黃、瓜蔞仁等組成。諸藥合用，腑氣得通，濁氣下降，不能上沖擾亂神明，而達到通腑開竅之目的。劉樹權(quán)等[12]認為竅閉證在中風的發(fā)生過程中為臨床常見證，尤其是急性中風更易出現(xiàn)竅閉證病理表現(xiàn)。因而通腑開竅法實為治療中風重要之法。然而中風病的治療，在治腦的同時，要立足于大腸氣機的正常運行，以保持腑氣通暢。只有腑氣順暢，才能腑通腦安。

2.5 通腑息風法 甘健等[13]認為中風早期以陽亢風動、大便秘結(jié)之本虛標實多見，并在中風發(fā)病早期(2～4周)應(yīng)用息風通腑法治療患者30例，結(jié)果能顯著提高中風病的療效。方由羚羊角粉、鉤藤、全蝎、石決明、生大黃、石菖蒲、三七、鮮竹瀝、水蛭、地龍等加減組成，其中羚羊角、鉤藤、全蝎、石決明平肝息風，大黃瀉下通腑，石菖蒲、鮮竹瀝逐痰開竅，三七、水蛭、地龍活血化瘀。諸藥合用，使腑氣通暢，邪有出路，達到平肝息風、開竅醒神、氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)疏通的目的。

2.6 滋陰通腑法 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在中風急性期的數(shù)日內(nèi)，特別是已用脫水藥的患者，可迅速出現(xiàn)口渴、煩燥、便干、舌紅絳、苔少或黃燥等癥狀。所以采用滋陰法糾正和防止陰津虧虛是中醫(yī)治療急性中風的一個重要原則[14]?！杜R證指南醫(yī)案·中風》云“肝風腎液內(nèi)枯，陽擾風旋乘竅”。陰液虧虛，腸失滋潤，大腸秘結(jié)，熱邪內(nèi)阻，進一步耗竭真陰，則陽獨亢，虛火不得下潛而病情加重。故治療上應(yīng)注意運用滋陰通腑。張賽等[15]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用增液承氣湯和四物湯加減治療陰虛血瘀腑實型腦血栓形成55例，總有效率96.3%。

2.7 通腑瀉毒法 近10年來，不少醫(yī)家認識到毒邪在中風發(fā)病中的地位，以痰瘀毒互結(jié)來分析該病的病機。如王永炎[16]認為“邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒，中風后，可產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪，破壞形體，損傷腦絡(luò)”。故盡早清除毒邪是提高中風治愈率，改善預后的關(guān)鍵。凌方明等[17]在此基礎(chǔ)上研制了純中藥的復方制劑腦毒清顆粒。方中膽南星、全瓜蔞、地龍豁痰、開竅以祛痰毒，丹參、水蛭活血化瘀以散瘀毒，大黃、枳實通腑降濁以泄熱毒及腑毒。諸藥合用可改善腦血液循環(huán)，清除腦內(nèi)瘀毒、熱毒、痰毒和腑毒(暢源性毒素)等“內(nèi)生毒邪”。

綜觀上述可見，各醫(yī)者在臨床治療中風并非僅運用單一治法，因痰、火、風、氣、血、虛等致病因素互相影響，互相作用，致使癥候多樣，紛繁雜亂，故臨床上常多法合用。根據(jù)腑氣不通的特點，辨證論治，或化痰通腑祛瘀，或清熱化痰通腑，或化痰通腑開竅，或養(yǎng)陰化瘀通腑，或息風通腑祛瘀等。

3 通腑法在中風病中的運用原則

臨床上常以便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑為應(yīng)用通腑法的基本指征。近年來，許多醫(yī)家認為通腑法的應(yīng)用不必拘泥于上述三大指征。劉茂才等[1]認為只要不是中風脫證，或者大便泄瀉失禁，即使沒有明顯腑實證，中風病發(fā)，重癥或閉證患者，都可以即時開始給予通腑治療。方順淼[18]治療中風病提出以下心得:“昏迷開竅，通腑為用”，“虛證可攻，貴在配伍”，“活血祛瘀，勿忘大黃”。而張勇等[19]提醒，通腑法可耗傷正氣，妄用攻下藥常致心慌，氣短，自汗，口干，舌紅少津，脈沉緩等，故建議臨床應(yīng)根據(jù)病情和體質(zhì)合理選用攻下法，中病即止，一旦腑氣得通，再改用他法，防止苦寒太過傷正，轉(zhuǎn)為脫證。陳苡靖[20]建議:(1)使患者大便保持在每日2次左右為宜;(2)大便通下后，應(yīng)根據(jù)癥狀的好壞而減少劑量或運用緩下劑繼續(xù)用藥，但要以腑氣通暢、舌苔漸退為度;(3)如為元氣衰敗之中風脫證通腑法自當禁用。

4 通腑法治療中風病的機理

肖琳[21]分析通腑法應(yīng)用于中風病急性期的意義在于:(1)釜底抽薪，直折暴逆之氣機。(2)敷布氣血，暢達血脈。(3)推陳出新，邪有出路。(4)急下存陰，以防竭脫。現(xiàn)代研究認為通腑法與西醫(yī)脫水療法相當，具有減輕腦水腫及腦細胞損傷等作用。胡建芳等[22]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)通腑法開通玄府，能減輕大鼠急性局灶性腦缺血再灌注損傷的腦含水量，減輕腦組織病理損傷程度，從而減輕神經(jīng)功能缺損癥狀。高祖明[23]經(jīng)動物實驗研究發(fā)現(xiàn)通腑法可改善腦腸肽對胃腸道的調(diào)節(jié)功能，使血管活性腸肽、P物質(zhì)、胃動素(MOT)的釋放量增加，促使腸管運動，清除氨類、吲哚等腸道有害物質(zhì)?？傊?，經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學的不斷研究發(fā)現(xiàn)通腑法治療急性期中風病可改善人體的新陳代謝，清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，排除毒素;增加胃腸活動，降低機體應(yīng)激狀態(tài);調(diào)整植物神經(jīng)紊亂，穩(wěn)定血壓;降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫;促進血腫吸收，增強腦供氧;調(diào)整血管通透性，改善微循環(huán);預防和減輕應(yīng)激性潰瘍和肺部感染;減輕神志障礙，有利于肢體功能恢復，減輕后遺癥，提高患者生存質(zhì)量[24]。

5 結(jié)語

通腑法治療中風作用是肯定的，歷代醫(yī)家一直比較關(guān)注，特別是近十余年來，從腑實證形成的機制到通腑法運用的作用機理、給藥途徑、現(xiàn)代醫(yī)學的研究等方方面面皆有，但在遣方用藥上多以自擬方為主，且缺乏大宗病例的觀察，客觀性和科學性有所欠缺。另外，中醫(yī)治病講究的是辨證論治，不同患者，不同時期，不同癥狀，選用的方藥不同，在這一方面無客觀的量化指標。中風起病以病急多見，常有神昏竅閉者，雖目前除了口服給藥，尚有鼻飼、灌腸、直腸滴注等方法，但這方面研究、報道并不多，不能滿足臨床急救的需要。因此完善通腑法在中風病治療中的各個環(huán)節(jié)是今后需要側(cè)重的問題。

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