申利敏 武喜紅 尹慧捷

(河南省安陽地區(qū)醫(yī)院手術(shù)室 河南 安陽 455000)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病、改善心肌供血的有效方法。傳統(tǒng)的冠脈搭橋手術(shù)是在體外循環(huán)(即人工心肺機(jī))輔助下進(jìn)行,非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCABG)是外科醫(yī)生在心臟跳動(dòng)、無體外循環(huán)支持的情況下對(duì)心臟施行的手術(shù)。隨著心外科技術(shù)的日益成熟,與傳統(tǒng)體外循環(huán)(CPB)相比,具有縮短手術(shù)時(shí)間,避免了體外循環(huán)所帶來的肺、腦、腎和血液的損害,心臟的缺血和再灌注損傷較輕,減少術(shù)后并發(fā)癥和用血量,縮短了住院時(shí)間、減少了醫(yī)療費(fèi)用[2]等諸多優(yōu)點(diǎn)。自2005年4月至2008年6月我院共施行OPCABG86例,均獲成功?，F(xiàn)總結(jié)手術(shù)配合體會(huì),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者中,男52例,女34例,年齡41～72歲,平均53歲。全組患者心絞痛分級(jí),2級(jí)者12例,其余均在3～4級(jí)。術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影,顯示二支病變27例,三支以上病變59例。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)在30%～60%78例,30以下8例,平均搭橋3～4根。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用氣管內(nèi)插管,靜吸復(fù)合麻醉,做體外循環(huán)術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)取大隱靜脈及左乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管。分兩組進(jìn)行,一組常規(guī)開胸,正中切口,縱劈胸骨,顯露縱隔。使用乳內(nèi)牽開器牽開胸骨,游離左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA),肝素化(1mg/kg),切斷遠(yuǎn)端,血管夾鉗夾;另一組取大隱靜脈,切取足夠長的大隱靜脈,遠(yuǎn)端用橄欖針插入結(jié)孔做好標(biāo)記,保證大隱靜脈足夠使用后及時(shí)縫合下肢并給予加壓包孔,防止出血。打開心包,充分顯露心臟,探查心臟決定吻合部位。先行LIMA和前降支(LAD)的吻合,隨后搭靜脈橋,本組均采用先吻合血管遠(yuǎn)端,再吻合近端;排氣后,開放升主動(dòng)脈,心電圖無缺血改變。檢查各血管橋無扭曲,吻合口無漏血,徹底止血,放置引流管,關(guān)胸。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前l(fā)d參與病歷討論,熟悉病史,明確手術(shù)方式、方案及配合要點(diǎn),掌握患者情況。向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)的目的、進(jìn)入手術(shù)室后的注意點(diǎn)及手術(shù)成功的病例,以此來減輕患者的不良心理。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 常規(guī)體外器械、搭橋器械、乳內(nèi)牽開器、CTX拉鉤、CO2吹管、CTX各種型、心臟穩(wěn)定器、血液回收裝罩(Cell Saver)、鈍針橡皮縫線、主動(dòng)脈側(cè)壁鉗、主動(dòng)脈打孔器、Prolene縫線(6/0、7/0)、生物膠、胸腔引流管、若干針筒及肝素罌粟堿等。

2.1.3 藥物準(zhǔn)備 配制保養(yǎng)液:生理鹽水60mL＋罌粟堿60mg,用于乳內(nèi)動(dòng)脈沖洗;生理鹽水200mL＋肝素0.2mL,用于浸泡大隱靜脈。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)建立動(dòng)靜脈通路。患者進(jìn)入手術(shù)室后,取平臥位,用16號(hào)套管針建立上肢靜脈通路(避開橈動(dòng)脈穿刺部位)。氣管插管后協(xié)助麻醉醫(yī)師行橈動(dòng)脈穿刺直接監(jiān)測動(dòng)脈壓,頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓連接平衡鹽液。留置folleys導(dǎo)尿管,安置體位,將軟枕墊于肩背部,以抬高胸骨上凹,利于心臟術(shù)野的暴露。與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針及術(shù)中所需物品并及時(shí)記錄。(2)術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征變化。遵醫(yī)囑檢查輸液及治療用藥,保證各儀器運(yùn)行良好、安全,特別控制好吸收型心臟固定器吸引器壓力在-400mmHg以下,吹霧器中CO2流量(2～5)L/min。術(shù)中密切關(guān)注輸液的速度和量、尿的速度和量、動(dòng)脈血?dú)夥治鰯?shù)值等,維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。預(yù)防低溫誘發(fā)室顫[2],控制病人體溫在36℃以上,室溫在24℃左右,靜脈輸液和沖洗液加溫36℃左右,使病人保暖至術(shù)終。

2.2.2 器械護(hù)士配合 (1)取大隱靜脈的手術(shù)配合：內(nèi)踝切口,遞23號(hào)刀切開下肢內(nèi)踝前方皮膚,剪開皮下脂肪,電凝止血,依次向上漸延切口。剪開附在靜脈壁上的結(jié)締組織,游離靜脈,遇到小分支用蚊式鉗鉗夾,1號(hào)絲線結(jié)扎。在游離出的靜脈達(dá)到所需長度后,近端遞血管夾夾住后并剪斷,遠(yuǎn)端用16號(hào)禿頭針固定結(jié)扎,注入肝素水(0.9NaCl200mL＋肝素0.2mL),使其逐漸充盈。檢查管腔,若有滲漏,則以7-0 prolene線縫扎或鈦夾鉗夾后,置于肝素鹽水中浸泡備用。徹底止血,用3/ODexon線縫合皮下,4/ODexon線縫合皮膚,最后以彈力繃帶加壓包扎[3]。(2)取左乳內(nèi)動(dòng)脈的手術(shù)配合:開胸后以乳內(nèi)動(dòng)脈牽開器充分暴露患者左側(cè)胸壁,手術(shù)床稍偏向左側(cè)。將胸膜反折向左推開胸膜,顯露左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈,遞無損傷鑷,長電刀頭游離乳內(nèi)動(dòng)脈,較小分支以電凝止血,較大分支以鈦夾止血。乳內(nèi)動(dòng)脈連同周圍的筋膜與結(jié)締組織一并剝下形成一條狀血管蒂,切斷前全身肝素化,遞彎鉗,7號(hào)線結(jié)扎遠(yuǎn)端并切斷。用血管夾夾住乳內(nèi)動(dòng)脈斷端,血管內(nèi)注入肝素液以防血栓。取下的乳內(nèi)動(dòng)脈以罌粟堿60mg加生理鹽水60mL注洗,以防血管痙攣,并以罌粟堿紗布包裹備用。(3)血管橋吻合的配合:①左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合:調(diào)整體位,用CTS開胸器顯露心臟,用冠狀動(dòng)脈固定器固定搭橋處冠狀動(dòng)脈周圍的心肌,遞小圓刀劃開心外膜及心表脂肪,必要時(shí)遞脂肪牽開器牽開,顯露前降支。先吻合乳內(nèi)動(dòng)脈橋,用鈍針橡皮縫線暫時(shí)阻斷冠狀動(dòng)脈近遠(yuǎn)端,用無損傷鑷、遞冠脈刀挑開冠狀動(dòng)脈前壁,遞potts剪刀延長切口)用與動(dòng)脈型號(hào)相符的探子探查動(dòng)脈腔,遞顯微鑷及針持,7/0 Prolene線連續(xù)行端側(cè)吻合。②大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合,吻合方法同左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支吻合,左室側(cè)壁及下壁血管吻合時(shí)取頭低足高位,心包腔內(nèi)墊紗布,以幫助顯露血管。③大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合:用剪刀游離主動(dòng)脈外膜,遞鑷子將主動(dòng)脈壁提起,用側(cè)壁鉗阻斷部分主動(dòng)脈,遞尖刀在主動(dòng)脈壁上做一切口,用4.0～4.5mm打孔器在升主動(dòng)脈壁上打孔。測量血管長度,按測量好的位置切斷橋血管,用6/0 Prolene線吻合其與升主動(dòng)脈近心端。吻合完畢,備好27號(hào)的注射針頭在移植的血管上刺孔排氣用。待主刀醫(yī)生檢查吻合口無滲漏,橋血管通暢,心率、血壓平穩(wěn)后,用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素,徹底止血,根據(jù)需要放置胸腔、縱隔及心包引流管,清點(diǎn)器械、紗布無誤后逐層關(guān)閉胸腔切口。

2.3 術(shù)后護(hù)理

及時(shí)做好患者入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)前的準(zhǔn)備工作,檢查監(jiān)測設(shè)備是否在正常工作狀態(tài),引流管及動(dòng)靜脈置管是否通暢,確?；颊甙踩仉x開手術(shù)室。手術(shù)室護(hù)士必須和麻醉醫(yī)生共同護(hù)送患者至ICU,并與ICU護(hù)士做好交接班工作,詳細(xì)介紹手術(shù)過程中患者的生命體征、出血量、尿量、補(bǔ)液量等。

3 結(jié)果

經(jīng)術(shù)前精心準(zhǔn)備,術(shù)中嚴(yán)密配合、協(xié)作,該86例病人手術(shù)效果好,手術(shù)死亡率為零,手術(shù)時(shí)間140～225min,平均165min,ICU呼吸機(jī)輔助時(shí)間在6～10h。其中,有39例患者未輸血,術(shù)后無2次開胸止血。平均術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間1.5d。術(shù)后早期有15例患者出現(xiàn)心律失常,經(jīng)對(duì)癥治療后均得到控制。所有患者術(shù)后心絞痛癥狀均消失,2～4d均能離床活動(dòng),平均住院天數(shù)為2周。

4 討論

由于非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是在持續(xù)跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行,操作難度大,要求手術(shù)室護(hù)士必須具備扎實(shí)的專業(yè)理論,技術(shù)精良,責(zé)任心強(qiáng)。器械護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)專用器械的性能、用途及使用方法,熟悉解剖和吻合時(shí)的操作程序;巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用搶救藥物作用、用法及搶救儀器的使用,術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展,并備齊急救物品、藥物,隨時(shí)協(xié)助醫(yī)生建立體外循環(huán)[4]。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和器械的改進(jìn),OPCABG以其出血少、用藥少、并發(fā)癥少,大大減少了手術(shù)對(duì)患者的損害,縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間[5],減少了住院的費(fèi)用,其適應(yīng)癥幾乎涵蓋了任何部位的冠狀血管病變等方面的優(yōu)勢,而被越來越多的外科醫(yī)生所接受。OPCABG將擁有廣闊的應(yīng)用前景。

[1]張昆.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的配合[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(9):708～709.

[2]韋群梅,張立芳,曠鷹.非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)配合體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(11):1015.

[3]高長青,李伯君,肖蒼松,等.70歲以上非體外循環(huán)與常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)比較[J].中華心胸血管外科學(xué)雜志,2002,18(3):150～151.

[4]趙強(qiáng).微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)歷史、現(xiàn)狀和前景[J].現(xiàn)代心血管外科,2001(3):8.

[5]Yokoyama T,Baumgarmer FJ,Gheissari A,et a1.Off-pump versus on-pump bypass in high2Risk subgroups[J].Ann Thorac Surg,2000,70:1546～1550.