王艷麗

(河南省靈寶市第一人民醫(yī)院內(nèi)一病區(qū) 河南靈寶 472000)

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見的急危重癥,因發(fā)病和救治過程中諸多因素的影響,極易引起院內(nèi)感染,其中以肺部感染的發(fā)生率為甚。一旦發(fā)生醫(yī)院感染,輕者影響恢復(fù),重者促進(jìn)死亡,嚴(yán)重影響著腦出血的病程與預(yù)后。因此,探討腦出血患者院內(nèi)肺部感染的高危因素及預(yù)防對(duì)策,對(duì)提高搶救成功率有著重要的意義。本文就此問題對(duì)2007年9月至2009年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的重癥腦出血患者進(jìn)行院內(nèi)肺部感染回顧性分析,同時(shí)提出相關(guān)的對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方法對(duì)我院2007年9月至2009年9月,住院時(shí)間≥48h的腦出血患者肺部醫(yī)院感染進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦出血診斷參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；院內(nèi)肺部感染的診斷依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料處理采用χ2檢驗(yàn)和構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 感染率

本組病例共124例,發(fā)生院內(nèi)肺部感染32例,感染率為25.81%。

2.2 危險(xiǎn)因素

對(duì)各相關(guān)因素進(jìn)行分析,不同組間院內(nèi)肺部感染率差異有顯著性的因素有：年齡、總住院時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管/切開、意識(shí)障礙、吸煙史等。

2.3 病原學(xué)檢查

32例患者共送檢痰標(biāo)本38次,病原學(xué)培養(yǎng)共分離出病原菌28株,以銅綠假單胞菌、真菌、大腸埃希菌為主,其中同時(shí)感染>2種病原菌的有6例；分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株2株；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株2例,均由肺炎克雷伯菌產(chǎn)生。

2.4 感染與預(yù)后

32例感染患者中,致原發(fā)病加重19例,促使惡化3例,死亡3例。

3 討論

本次調(diào)查腦出血患者的院內(nèi)肺部感染率為25.81%,與其他住院患者相比較要高,造成該現(xiàn)象的原因與腦出血患者疾病本身病理變化特點(diǎn)及相應(yīng)救治過程有關(guān)。

此類患者病情危重,且多有并發(fā)癥,如昏迷、應(yīng)極激性潰瘍等,救治的難度大、時(shí)間長(zhǎng),客觀上增加了患者院內(nèi)肺部感染的因素,也必然增加了其院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率。

3.1 年齡與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系

年齡≥60歲患者的感染率比<60歲的感染率約高25%(P<0.05)。老年患者的感染率高,與住院時(shí)間長(zhǎng)、自身的多器官功能減弱、免疫功能減退、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān),在治療上及時(shí)治療原發(fā)病的同時(shí),應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病、改善和增強(qiáng)免疫功能。

3.2 住院時(shí)間與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系

本組資料顯示,患者總住院時(shí)間的延長(zhǎng),感染發(fā)生率明顯增加,住院≥14d組比<14d組的感染率增加21.9%(P<0.01),住院時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)性就越大,因?yàn)殚L(zhǎng)期住院可引起唾液腺中的纖維連接蛋白和呼吸道sIgA減少,使細(xì)菌的黏附能力增加,導(dǎo)致口腔正常菌群改變從而引發(fā)院內(nèi)感染。另外感染的發(fā)生明顯延長(zhǎng)了患者的住院天數(shù),不僅是醫(yī)療資源大量消耗,且影響患者預(yù)后。因此縮短住院時(shí)間是降低醫(yī)院感染的重要措施,當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)移到康復(fù)病房或出院。

3.3 呼吸機(jī)的應(yīng)用與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系

本組病例感染率為37.50%,比未用呼吸機(jī)的感染率高21%,也有研究表明,連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)性比未用者高6～12倍［3］。在重癥腦出血患者的搶救中,常因呼吸衰竭而應(yīng)用呼吸機(jī),特別是長(zhǎng)時(shí)間依靠呼吸機(jī)的患者,呼吸道黏膜受損,破壞機(jī)體防御機(jī)制,同時(shí)氣體未經(jīng)上呼吸道過濾直接進(jìn)入下呼吸道,對(duì)空氣濕化作用和黏膜表面分泌型IgA抗體的作用也難以發(fā)揮,加之患者呼吸道分泌儲(chǔ)積,導(dǎo)致了肺部感染。有人研究發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管道及其冷凝水在使用3d后即有細(xì)菌生長(zhǎng),這也是引起肺部感染的原因之一［4］。

3.4 氣管插管/切開與院內(nèi)肺部感染的關(guān)系

腦出血患者常因呼吸道梗阻、呼吸困難而實(shí)施氣管插管/切開,本組調(diào)查中氣管插管/切開患者的感染率為34.21%。重癥腦出血患者氣管插管/切開患者肺部感染顯著高于其他的報(bào)道,原因與氣管插管/切開后破壞了呼吸道的正常防御屏障、呼吸道失去了正常情況下對(duì)病原菌的過濾和非特異性免疫保護(hù)的作用,而且氣管導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物容易淤積和下漏進(jìn)入下呼吸道。加上呼吸機(jī)輔助呼吸、反復(fù)吸痰等操作,均可增加肺部感染的機(jī)會(huì)。王辰[5]曾報(bào)道,所有氣管插管/切開的患者,3d后在氣管分泌物中均可檢到G-桿菌或厭氧菌,其中半數(shù)可見>2種致病菌。氣管插管/切開患者機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng),院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率越高。國(guó)外曾［6］報(bào)道,接受機(jī)械通氣的患者,每天按1%的危險(xiǎn)增加院內(nèi)肺部感染的發(fā)生。

3.5 吸煙與肺部醫(yī)院感染的關(guān)系

本組資料顯示,吸煙者院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率為56。86%,明顯的高于非吸煙者(P<0.01)。這是由于吸煙的患者下呼吸道常有條件致病菌定植,當(dāng)患者機(jī)體免疫防御功能下降時(shí)即可引起肺部感染。

3.6 病原學(xué)檢查

細(xì)菌的分布因不同的醫(yī)院、不同的抗菌藥物使用率而異。本組資料顯示：我院腦出血患者院內(nèi)肺部感染致病菌群中真菌感染居第1位(25%),與文細(xì)毛等［7］報(bào)道相似。追究其原因與廣泛使用第三代頭孢類藥物及氟喹諾酮類藥物有關(guān)；與激素、免疫抑制劑及抗菌藥物使用不當(dāng)有關(guān);與患者免疫力低下及各種侵入性操作有關(guān)。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌是條件致病菌,腦出血患者病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多,常合并應(yīng)激性潰瘍等,機(jī)體抵抗力低,多數(shù)患者應(yīng)用呼吸機(jī)及氣管切開,破壞正常呼吸道的免疫防御功能,損傷呼吸道粘膜上皮,使分泌型IgA 濃度下降,削弱氣道纖毛的清除能力,使細(xì)菌易于通過其自身的黏附結(jié)構(gòu)吸附并定植于下呼吸道。意識(shí)障礙者,正常的吞咽功能及咳嗽反射等呼吸道清除控制不全,均使細(xì)菌易于進(jìn)入并留存于下呼吸道而發(fā)生感染。

3.7 對(duì)策

在積極治療原發(fā)病的同時(shí),要做好以下預(yù)防和控制工作：(1)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：腦出血患者的救治和護(hù)理工作是極其復(fù)雜和艱巨的,醫(yī)護(hù)人員一定要有嫻熟的技術(shù)和快速的處理能力,要熟悉病房的管理制度,嚴(yán)格無菌觀念和無菌操作,防止交叉感染發(fā)生;(2)加強(qiáng)病房管理：保持環(huán)境的整齊和潔凈,限制人員出入,謝絕探視;保持空氣的暢通和潔凈,采用空氣凈化器持續(xù)凈化空氣,同時(shí)做好室內(nèi)空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作;(3)落實(shí)消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：醫(yī)務(wù)人員均要嚴(yán)格落實(shí)無菌制度;消毒劑、物體表面、醫(yī)護(hù)人員的手,以及有關(guān)器械要定期監(jiān)測(cè);患者呼吸道分泌物、呼吸機(jī)、冷凝水等要定期做細(xì)菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)采取有效措施控制感染;(4)合理使用抗菌藥物：醫(yī)院感染,一部分與抗菌藥物的大量長(zhǎng)時(shí)間使用有關(guān)。重癥腦出血的患者,預(yù)防性使用抗菌藥物,并不能降低肺部感染的發(fā)生率,相反容易發(fā)生條件致病菌的感染和病原菌耐藥性增加［9］;(5)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作：其是減少院內(nèi)肺部感染的主要手段。充分排痰,保持呼吸道通暢;認(rèn)真進(jìn)行口腔、呼吸道護(hù)理;保持床單位及皮膚清潔;呼吸機(jī)螺紋管、濕化罐、接頭每24～48小時(shí)更換消毒。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,戴無菌手套,使用一次性吸痰管;注意翻身、拍背,防止發(fā)生誤吸和壓瘡;盡量減少仰臥或平臥位的時(shí)間;鼻飼時(shí)和鼻飼后0.5h內(nèi)采取半臥位以防胃內(nèi)容物返流。

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