張俊橋

北京市大興區(qū)婦幼保健院(北京102600)

慢性病毒性肝炎多由于急性病毒性肝炎久治不愈，濕熱病邪未被徹底清除，正氣虛弱，遷延復(fù)發(fā)而致。中醫(yī)學(xué)中屬“脅痛”、“黃疸”等范疇，其病因不外乎濕、熱，瘀、虛4方面?，F(xiàn)將本病的辨證施治略陳淺見。

1 病因病機(jī)

1.1 祛邪不利本病雖由濕熱為因，但有濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重之不同。如熱重于濕而利濕太過，則易傷陰助熱而熱邪愈深;如濕重?zé)彷p而清熱太過，則易傷脾陽而濕更難化。其病位有偏于中上二焦，中下二焦，彌漫三焦之別，如果治療時病重藥輕，或未抓住重點，或未掌握好濕熱泄利的途徑，則濕熱未清，余邪殘留，病癥反復(fù)不愈。

1.2 忽視扶正中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。慢性病毒性肝炎的主要矛盾是正氣虛為主，治療應(yīng)注意扶正，如果攻伐太過，必然正不抗邪，外邪留戀、深竄，造成遷延復(fù)發(fā)，以至長期不愈。

2 辨證施治

2.1 肝膽濕熱主癥:惡心厭油、納呆、腹脹、大便黏臭不爽、小便黃赤短澀，或見脅痛、低熱、脈滑數(shù)、舌苔黃膩。若濕熱蘊久化火，則可見口臭口苦、唇角口燥、心煩難寐、大便秘結(jié)、小便灼熱、右脅灼痛、脈數(shù)大、舌苔黃膩而起芒刺。治法:清利肝膽濕熱。處方:茵陳 30g，蒲公英 20g，白茅根 30g，赤芍 10g，丹皮 10g，車前子20g，郁金10g，六一散15g，藿香10g。

2.2 肝胃不和主癥:胸脅脹滿或竄痛、噯氣呃逆、灼心吞酸、納呆脘脹或疼痛，或惡心嘔吐、舌苔白、脈弦。治法:平肝和胃。處方:旋復(fù)花 10g，代赭石15g，杏仁10g，橘紅10g，焦白術(shù)10g，酒黃芩 10g，當(dāng)歸 15g，白芍 15g，香附 10g，木瓜 10g，砂仁 6g，藿香10g。

2.3 肝郁脾虛主癥:兩脅脹痛、腹脹午后見重、大便稀薄或完谷不化、納呆口淡，女子經(jīng)期不準(zhǔn)、頭暈乏力、脈弦緩、舌質(zhì)淡或暗紅、苔薄白。治法:健脾疏肝。處方:醋柴胡10g，黨參20g，白術(shù)15g，砂仁6g，藿香10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，香附10g，木瓜10g，生甘草 6g。

2.4 脾失健運主癥:面色白、氣短乏力、口黏發(fā)甜、腹脹纏綿晝夜不休，或食后飽脹、大便溏泄、脈沉緩、舌體胖、舌邊有齒痕、舌苔白膩。若濕邪困脾，可見身肢沉重、頭重如裹、下肢水腫、舌苔垢膩。治法:健脾化運。處方:黨參20g，白術(shù)10g，茯苓20g，薏苡仁 20g，山藥 20g，厚樸 10g，草蔻 6g，橘紅 10g，生甘草 6g。

2.5 脾腎兩虛主癥:身倦乏力、腰酸腿沉、肢脹浮腫、大便溏泄、小溲清長、或尿意頻急、納少腹脹、頑谷不化、脈沉微、舌質(zhì)淡、苔薄白。若陽虛明顯，可見喜暖惡寒、少腹腰膝冷痛、五更泄瀉、水臌、脈沉遲、舌苔膩。治法:健脾補(bǔ)腎。處方:黨參20g，白術(shù)10g，茯苓 15g，山藥 20g，續(xù)斷 20g，桑寄生 30g，女貞子 15g，枸杞子15g。

2.6 肝腎陰虛主癥:腰酸腿軟、足跟痛、頭暈?zāi)垦?、耳聾耳鳴、失眠多夢、夢遺滑精、心悸怔忡、右脅隱痛、口干舌燥、五心煩熱，或伴低熱盜汗、女子經(jīng)少經(jīng)閉、脈弦細(xì)、舌質(zhì)紅、無苔或少苔。若陰虛內(nèi)熱，則見急躁易怒、鼻衄、牙齦出血、口苦思飲、大便干、小便黃、脈細(xì)稍數(shù)、舌質(zhì)絳、苔薄黃。治則:滋補(bǔ)肝腎。處方:北沙參 15g，麥冬 15g，當(dāng)歸 20g，生地黃 20g，白芍 20g，枸杞子 20g，川楝子15g，木瓜10g，何首烏15g，生甘草6g。

2.7 氣血兩虛主癥:面色無華或蒼白、頭暈?zāi)垦！⒆院?、心悸氣短、全身乏力、累后脅痛、納呆腹脹、口干不思飲、大便軟、小溲清、毛發(fā)不榮、脈沉細(xì)無力、舌質(zhì)淡、苔薄白、或無苔。若兼見陰虛，可見口燥咽干、午后發(fā)熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、舌紅有裂紋、脈細(xì)數(shù)無力。治法:補(bǔ)氣養(yǎng)血。處方:黃芪30g，黨參20g，白術(shù)10g，茯苓20g，白芍15g，生地黃 20g，當(dāng)歸15g，川芎15g，甘草6g。

2.8 氣滯血瘀主癥:胸悶氣憋、抑郁不舒、兩脅痛或周身串痛、氣短乏力、善太息、納呆腹脹、因情緒變化或勞累而加重、脅下痞塊、婦女痛經(jīng)、經(jīng)血夾有血塊或閉經(jīng)、舌苔白、舌質(zhì)暗或有瘀斑。若瘀血日久，則可見晦暗或黧黑、肌膚甲錯、唇暗舌紫、肝脾腫大堅硬、兩脅刺痛、口干不欲飲。治法:行氣活血。處方:醋柴胡10g，木瓜 10g，香附 6g，當(dāng)歸 20g，白芍 15g，澤蘭 15g，丹參 15g，黨參 10g，白術(shù) 10g，砂仁 6g。

2.9 氣虛血滯主癥:面色黧黑、唇舌紫黯、肌膚甲錯、兩脅刺痛、痛有定處、肝脾腫大堅硬、口干不欲飲、婦女痛經(jīng)、經(jīng)行不暢有血塊、納呆、乏力氣短、脈弦、舌質(zhì)暗或有瘀斑。治法:化瘀行氣。處方:當(dāng)歸 15g，赤芍 15g，白芍 15g，丹參 15g，澤蘭 15g，生牡蠣 30g，炙鱉甲 15g，藕節(jié) 20g，雞內(nèi)金 20g，香附 10g，黃芪 20g，水紅花子10g。

2.10 痰瘀互結(jié)主癥:身體肥胖、面色暗滯、肝脾腫大刺痛、脘脹納少、惡心厭油、咳吐痰涎、頭暈?zāi)垦?、心悸、肢體沉重、難寐或嗜睡、便溏不爽、舌質(zhì)胖嫩邊有齒痕、舌質(zhì)暗或有瘀斑、苔膩脈滑。治法:活血化瘀。處方:代赭石20g，旋復(fù)花10g，杏仁10g，橘紅10g，赤芍20g，白芍20g，丹參15g，香附10g，瓜蔞15g，小薊10g，藕節(jié) 10g，澤蘭 10g。

3 體會

慢性肝炎病程長，臨床癥狀復(fù)雜，治療中應(yīng)注意幾點。

3.1 扶正祛邪，調(diào)理氣血急性肝炎以邪氣盛為主要矛盾，慢性肝炎則以正氣虛為主要矛盾。過度疲勞、情緒波動、長期失眠、飲酒、感冒、治療失機(jī)、藥物中毒、或合并其他慢性疾病，濕熱之邪纏綿羈留損傷正氣，造成因病而虛，逐步形成臟腑氣血功能失調(diào)和機(jī)體防御功能減弱，以至正不抗邪，招致濕熱再侵，造成因虛而病。濕熱羈留主要病位在肝、脾、腎。肝為血臟，體陰用陽，喜潤惡燥，熱為陽邪，易灼耗肝陰，暴怒抑郁也傷肝陰，因肝腎同源，導(dǎo)致腎陰虛損，若房事不節(jié)，則更傷腎陰，故成肝腎陰虛;腎陰久傷，必然腎陽不足，濕為陰邪，易傷脾陽，脾主運化，喜燥惡濕，得陽氣方能運轉(zhuǎn)，脾陽受濕邪困阻而致運化失常，再加上飲食不調(diào)、勞倦過度，中傷脾胃，則脾陽日漸虛弱。濕熱滯留肝膽或情志不舒、產(chǎn)生肝氣郁結(jié)，易克傷脾胃而形成肝胃不和或肝郁脾虛。熱傷腎陰，濕傷脾陽，以至脾腎不足。肝腎陰虧，虛火內(nèi)耗，脾陽受遏內(nèi)濕不化，濕不化則蘊熱，虛熱與濕熱相合，深伏陰血則日漸傷正。脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運，日久化源不足而至氣血兩虛。腎藏精，精可化氣，氣可化血藏于肝;腎精不足，日久則無以化氣血，氣虛不能行血，血行迂緩而血滯，血滯日久則郁結(jié)凝聚成痞塊。瘀血不去則新血不生。故肝病日久，臟腑功能日衰，氣血日損。所以慢性肝炎的治療應(yīng)當(dāng)扶正以驅(qū)邪，從整體觀念出發(fā)，重視調(diào)治肝脾腎各臟的功能，同時要注意調(diào)理氣血，而達(dá)到正復(fù)邪去病安。

3.2 調(diào)理脾肝腎，中州要當(dāng)先慢性肝炎主要是因濕熱余邪未盡，其損害部位主要是肝脾腎三臟。肝與腎的關(guān)系是木與水的關(guān)系，既肝腎同源，肝腎同治。肝與脾的關(guān)系主要是疏泄與運化的關(guān)系，肝氣郁結(jié)或肝強(qiáng)橫逆均可導(dǎo)致脾胃運化失司，病為自肝及脾;反之，濕熱蘊于脾胃，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，也可因脾胃氣傷或陰傷，導(dǎo)致肝氣來乘，肝脾腎三臟互為影響。脾居中州，為后天之本，氣血生化之源，運輸之樞紐。張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。故在治療中均應(yīng)注意調(diào)理中州，稍佐祛邪，使?jié)駸嵊嘈盁o由以生。

3.3 扶正需解毒，濕熱勿殘留從慢性肝炎的整個轉(zhuǎn)歸來看，多是因虛而病，也就是說外邪之所以能夠侵入機(jī)體，是以臟腑氣血失調(diào)為其內(nèi)因根據(jù)，進(jìn)展過程由實證到虛證，由氣分到血分，整個病理的變化，正虛是矛盾的主要方面，由于正虛不能驅(qū)邪外出，急性肝炎也就逐步轉(zhuǎn)為慢性肝炎。但是在重視扶正的基礎(chǔ)上，切不可忽視余熱未清、余邪未盡和濕熱蘊毒方面。所以在治療上應(yīng)當(dāng)在扶正的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情佐以祛濕解毒之品，因祛濕解毒多苦寒，不宜過用以免傷正。同時從肝炎的發(fā)病機(jī)制中體會到痰阻血瘀的特點，故活血化瘀要貫徹治療的終始，在活血化瘀的同時要注意養(yǎng)陰軟堅，對于潛伏未清的濕熱余邪，又當(dāng)在扶正之中注意清熱利濕解毒、驅(qū)除殘留之濕熱，達(dá)到徹底治愈的目的。