李俊寬 樊靜 李新潔

（92493部隊門診部 遼寧 葫蘆島 125000）

社區(qū)獲得性肺炎診治要點學(xué)習(xí)①

李俊寬 樊靜 李新潔

（92493部隊門診部 遼寧 葫蘆島 125000）

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見病、多發(fā)病,尤其是抗生素的大量應(yīng)用導(dǎo)致病原菌的耐藥率逐漸升高,因此正確的診斷及合理應(yīng)用抗生素治療是臨床的關(guān)鍵。

肺炎 CAP病原體 流行病學(xué) 抗菌藥物

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類健康的常見病、多發(fā)病,尤其是抗生素的大量應(yīng)用導(dǎo)致病原菌的耐藥率逐漸升高,因此正確的診斷及合理應(yīng)用抗生素治療是臨床的關(guān)鍵。本人收集近年來社區(qū)獲得性肺炎診治方面的相關(guān)資料,現(xiàn)綜述如下。

1 CAP病原體流行病學(xué)

CAP的病原體在全球范圍內(nèi)基本一致,區(qū)別在于其發(fā)生率及對抗生素的敏感性。分離出的CAP病原體有4類:(1)細菌,占40%～60%,包括肺炎鏈球菌10%～15%、流感嗜血桿菌2%～10%及卡他莫拉菌0%～5%等;(2)非典型病原體,10%～30%,包括肺炎支原體1%～10%、肺炎衣原體5%～15%,以及嗜肺軍團菌0%～15%等;(3)其他致病原,占2%～25%,包括病毒2%～15%,卡氏肺孢菌0%～10%及結(jié)核分枝桿菌0%～10%;(4)不明病原體,占3%～6%。由此可見肺炎鏈球菌仍是CAP患者最常見致病菌,病毒或非典型病原體與肺炎鏈球菌合并感染占有一定比例[1]。

2 CAP的臨床診斷依據(jù)

（1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛。

(2)發(fā)熱。

(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。

(4）WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴細胞核左移。

（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何1項加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷。

3 CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價

住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一,尤其是2種或2種以上條件并存時,建議住院治療[2]:(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、腎功能不全;④惡性實體腫瘤或血液病;⑤獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS);⑥吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素;⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院;⑧精神狀態(tài)異常;⑨脾切除術(shù);⑩器官移植術(shù)后;慢性酗酒或營養(yǎng)不良;長期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一:①呼吸頻率≥30次/min;②脈搏≥120次/min;③動脈收縮壓＜90mmHg;④體溫≥40℃或＜35℃;⑤意識障礙;⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實驗室影像學(xué)異常之一:①WBC＞20×109/L或＜4×109/L,或中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L;②呼吸空氣時PaO2＜60 mmHg、PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50mmHg;③血肌酐(SCr)＞106umol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L;④血紅蛋白＜90g/L或紅細胞壓積(HCT)＜30%;⑤血漿白蛋白＜25g/L;⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少;⑦X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。

重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎,需密切觀察,積極救治,有條件時,建議收住ICU治療[2]:(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300,需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓＜90mmHg。(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。(7)少尿:尿量＜20mL/h,或＜80mL/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。

4 抗菌藥物在CAP治療中的合理使用

目前,國內(nèi)外指南均根據(jù)患者的自身特點和肺炎的嚴(yán)重程度進行分類后針對其易感病原體制訂了經(jīng)驗性抗菌治療推薦方案[3]。

第1組患者:青壯年,無基礎(chǔ)疾病患者,其主要病原體包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體,流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。抗菌治療建議用:青霉素類(青霉素,阿莫西林等);多西環(huán)素(強力霉素);大環(huán)內(nèi)酯類[3];第一代或第二代頭孢菌素;呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等)[4]。

第2組患者:其特征為年齡通常>50歲,且存在其他合并癥和耐藥危險因素,需考慮耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)、非典型病原體混合感染以及需氧革蘭陰性桿菌如克雷伯桿菌、大腸埃希菌以及銅綠假單胞菌感染。用藥建議:第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合覆蓋非典型病原體的大環(huán)內(nèi)酯類藥物;B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物;新氟喹諾酮類藥物。如果判斷患者沒有非典型病原體感染的可能,則可用大劑量阿莫西林或B-內(nèi)酰胺類抗生素。

第3組患者(無需進入ICU的住院患者):此類患者常為老年人,存在感染PRSP或革蘭陰性腸桿菌的危險因素。用藥建議:第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合覆蓋非典型病原體的大環(huán)內(nèi)酯類藥物;B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物;或者單獨使用新氟喹諾酮類藥物。頭孢曲松因其良好的安全性、有效性以及每天僅需1次而受到大多數(shù)指南推薦。

第4組患者(需入ICU住院的患者):根據(jù)有無假單胞菌感染的危險分為ⅣA組和ⅣB組,抗生素均為靜脈給藥。ⅣA組患者可能存在下列一種或多種耐藥菌株感染:PRSP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、革蘭陰性腸桿菌以及嗜肺軍團菌。此類患者治療建議用第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物;B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物ⅣB組患者除可能存在ⅣA組患者的耐藥菌株外,還具有銅綠假單胞菌感染的高危因素(糖皮質(zhì)激素治療、近1個月廣譜抗生素治療>7d、營養(yǎng)不良),需選擇對于PRSP和銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性的藥物(如亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟)聯(lián)合對嗜肺軍團菌和銅綠假單胞菌有抗菌活性的靜脈喹諾酮類藥物(如環(huán)丙沙星),對于該組患者的另一種方案是抗銅綠假單胞菌的B一內(nèi)酰胺類抗生素加氨基糖苷類藥物,再聯(lián)合抗軍團菌的喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物[5～7]。

5 總結(jié)

近年來,基層單位常有CAP病例報告,醫(yī)生反映診斷并不困難,但療效較差,由于基層醫(yī)療機構(gòu)無條件分離CAP病原體,常常頻繁更換抗生素品種期望取得更好的療效,往往適得其反,導(dǎo)致病情反復(fù),病程延長。筆者建議,作為臨床醫(yī)生對CAP的治療主要是根據(jù)當(dāng)?shù)丶毦餍胁W(xué)、患者發(fā)熱程度、咳痰性狀、胸部x線特征、血白細胞計數(shù)判斷可能的病原菌,根據(jù)患者病情分組,合理選擇抗菌藥物,在考慮抗生素的有效性、安全性以及藥物經(jīng)濟學(xué)的同時,需避免過度使用從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。

[1]張杏怡.社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物治療[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2005,4(4):258～260.

[2]高曉艷,高占成.中國社區(qū)獲得性肺炎病情評估標(biāo)準(zhǔn)與Fine危險分層的臨床對比研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25:719～722.

[3]瞿介明,張靜.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在我國呼吸科臨床應(yīng)用價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31:725～726.

[4]劉又寧.氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜,2008,31:722～723.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:651～655.

[6]Julio A.Guidelines for community acquired pneumonia within disease management programs[J].Dis Manage Health Outcomes,2003,11(1):33～43.

[7]Thomas J.The treatment of community acquired pneumonia[J].Infect Dis Clin Pract,2004,12(Suppl 2)E:S6～S9.

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1674-0742(2010)08(c)-0133-02

李俊寬:遼寧省葫蘆島市92493部隊門診部，郵編:125000,聯(lián)系方式:15042935776。

2010-05-18