李潔 李玉梅 王海霞

（臨清市人民醫(yī)院 山東臨清 252600）

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠(cesarean scar preancy,CSP),是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一,臨床少見,但后果嚴重。我院自2000年1月至2009年12月共收治CSP患者15例,采用藥物保守治療及保守性手術治療均成功,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例均為我院婦產(chǎn)科2000年1月至2009年12月診斷為CSP住院患者,年齡22～38歲,平均31.9歲,全部有剖宮產(chǎn)病史,其中3例有2次剖宮產(chǎn)史。CSP距剖宮產(chǎn)時間4～9年。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均有停經(jīng)史,入院時查尿HCG均陽性,血β-HCG 300～151000U/L,平均3720U/L。5例無癥狀,7例有無痛性陰道出血,3例在外院行人工流產(chǎn)術失敗,急診來我院手術。婦科檢查：宮頸外觀大致正常,其中5例前穹隆飽滿;2例子宮增大如停經(jīng)天數(shù),其余8例子宮小于停經(jīng)天數(shù)對應大小,質(zhì)軟;子宮峽部向前突,壓痛(+)。9例B超檢查：子宮峽部前壁有回聲不均質(zhì)團塊,均可見妊娠囊,周圍血流信號豐富,4例探及胎心搏動。

1.3 診斷

7例根據(jù)既往剖宮產(chǎn)病史和停經(jīng)史、結合癥狀、婦產(chǎn)科檢查和B超檢查確診,3例急診手術,術后病理證實,5例誤診為宮內(nèi)早孕不全流產(chǎn)而行清宮術,術中出現(xiàn)不可控制陰道大出血而開腹行子宮全切術,術后病理標本證實。

1.4 治療方法

7例陰道流血量不多確診病例行藥物加清宮術治療：甲氨蝶呤(MTX)50mg肌內(nèi)注射,1次/d,共3～4次,治療后經(jīng)彩色多普勒檢查妊娠組織內(nèi)無血流,血β-HCG下降>15%時,再在腹部B超監(jiān)測確定胚胎著床的部位下行清宮術,吸宮術壓力為-200～-400mmHg。3例急診伴失血性休克及5例誤診病例行開腹子宮全切術。

2 結果

全部病例均治療成功,痊愈出院。7例藥物加清宮術治療患者中6例1次用藥治療成功,1例2次用藥治療成功,治療后1周后復查B超,子宮峽部前壁包塊明顯縮小,血β-HCG下降,1個月后復查B超,包塊消失,血β-HCG正常。所有病例術后病理診斷：子宮瘢痕部位妊娠,肌層見絨毛。

3 討論

3.1 病機與病理

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠,在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中發(fā)生率占6.1%。其發(fā)生可能是受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起,隨著著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連,植入,隨著妊娠進展,有可能導致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮,甚至危及患者生命[1]。

3.2 診斷與鑒別診斷

超聲檢查對CSP診斷的重要手段。CSP診斷依據(jù)有如下幾點：(1)有剖宮產(chǎn)史;(2)停經(jīng)或人工流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血;(3)子宮下段增大,但宮頸形態(tài)及長度正常;(4)宮腔上1/2空虛,宮腔內(nèi)無妊娠胚囊,妊娠胚囊位于子宮下段;(5)子宮峽部前壁增厚,子宮前壁手術瘢痕處可見胚囊附著,局部血流豐富,胚囊與膀胱間子宮肌層菲?。?］。由于CSP發(fā)病率低,表現(xiàn)缺乏特異性,臨床醫(yī)生對其認識不足,容易造成誤診。本組有5例誤診誤診為宮內(nèi)早孕不全流產(chǎn),誤診率達33.33%,應引起足夠的重視,尤其對有剖宮產(chǎn)史,孕卵著床于子宮前壁下段者應高度警惕此病可能。

3.3 治療與預后

CSP治療目的為殺滅胚胎,排出妊娠囊,保留患者生育功能。我們應用甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合清宮術7例CSP患者全部獲得成功。MTX為常用有效的殺胚藥物,由于滋養(yǎng)葉細胞對MTX高度敏感,應用MTX后通過干擾滋養(yǎng)葉細胞內(nèi)的葉酸代謝,抑制細胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成而使滋養(yǎng)細胞死亡。妊娠時滋養(yǎng)細胞處于增殖活躍狀態(tài),對甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感[3]。本組15例經(jīng)積極治療全部治愈出院,表明恰當?shù)闹委煼椒ㄊ潜ＷC患者良好預后的重要手段,治療不當可危及生命的危險,所以應盡量避免盲目行人流或藥流,防止出現(xiàn)大出血。

[1]惠寧,崔英,韓清鳳.剖宮產(chǎn)術后11年子宮疤痕處早期妊娠胎盤絨毛植入2例[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2001(17):251.

[2]王艷蕊.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床治療[J].醫(yī)學理論與實踐雜志,2007,20(8):945～946.

[3]孟凡.11例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):274～275.