卿紹果

(重慶合川區(qū)中醫(yī)院 重慶 401520)

在老年人發(fā)生的感染性疾病中，以肺部感染占首位，而且據(jù)統(tǒng)計(jì)肺部感染是引起老年人死亡的主要原因之一[1]。本病嚴(yán)重危害著越來(lái)越多老年人的健康。筆者查閱近20年來(lái)文獻(xiàn)，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，將老年人肺部感染的診療概述如下。

1 老年人肺部感染的特點(diǎn)

1.1 臨床表現(xiàn)不典型

老年人肺部感染起病隱匿，臨床癥狀多不典型，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，而以消化道、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)、精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，或者原有基礎(chǔ)疾病不明原因加重［2］。很大部老年人表現(xiàn)為食欲減退，不愛飲水，精神萎靡，容易被忽視。早期前來(lái)就診時(shí)，影像學(xué)檢查顯示肺部感染實(shí)變體征少見，胸部X線檢查異常往往不明顯。其他輔助檢查結(jié)果不典型，大多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)不高，僅有中性粒細(xì)胞增高；痰培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，病原菌以混合感染多見。

1.2 并發(fā)癥多

老年人多數(shù)患有心血管、腦血管及內(nèi)分泌方面的疾病，容易被肺部感染誘發(fā)。最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭。大約1/3老年肺炎患者特別是年齡超過(guò)85歲的患者并發(fā)急性意識(shí)障礙，從輕微的定向力障礙到幻覺(jué)、譫妄等嚴(yán)重障礙。分析意識(shí)障礙與肺的通氣功能及氣體交換減弱，進(jìn)一步發(fā)生低氧血癥有關(guān)，經(jīng)吸氧可以改善，但筆者經(jīng)驗(yàn)，部分患者經(jīng)吸氧后意識(shí)障礙不能改善。此外，老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和多臟器的功能損害，預(yù)后不良。

2 老年人肺部感染的診斷

2.1 重視影像學(xué)檢查

老年人肺部感染的X線胸片表現(xiàn)常不典型，影像學(xué)上表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊及間雜的斑點(diǎn)、斑片狀陰影［3］。老年人肺部感染以支氣管肺炎為多見大約占76%［4］。支氣管肺炎下葉多見，且范圍較廣，75%以上患者病變常累及多數(shù)肺葉，呈多灶性分布，有一部分(大約20%)病變?nèi)诤显谝黄鹄奂罢麄€(gè)肺葉或肺葉的大部分［4］。建議X線胸片檢查不能確診的患者再經(jīng)胸部CT診斷。筆者認(rèn)為，如有可疑癥狀但經(jīng)影像學(xué)檢查不能確診，也可直接使用抗生素進(jìn)行治療性診斷。

2.2 建議多次痰培養(yǎng)檢查

痰培養(yǎng)是臨床獲得病原學(xué)證據(jù)及有針對(duì)性選取敏感抗生素的依據(jù)。痰培養(yǎng)檢查加藥敏試驗(yàn)可明確細(xì)菌的種類分布,細(xì)菌的耐藥問(wèn)題,指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素。多次痰培養(yǎng)的結(jié)果更準(zhǔn)確。老年人肺部感染的致病菌以大腸桿菌、肺炎克雷白菌、綠膿桿菌、變形桿菌等革蘭氏陰性菌居多，常為混合感染。有報(bào)道分離老年人肺部感染下呼吸道的菌株，革蘭陰性菌占74.8%[5]。而老年人肺部真菌感染檢出率很低。

3 老年人肺部感染的治療

3.1 正確使用抗生素

使用抗生素的使用原則是早期、足量，重癥患者要聯(lián)合用藥，盡量選用作用快、毒性小的藥物，降階梯治療是目前推薦的方法［6］。因?yàn)槔夏耆嗽谥委熁A(chǔ)疾病的過(guò)程中，可能反復(fù)應(yīng)用抗生素使細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，所以最好根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感抗生素。抗生素建議選用覆蓋革蘭陰性菌如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等有效的藥物，聯(lián)合用藥。可選用喹諾酮類、第3、4代頭孢菌素類或碳?xì)涿瓜╊惖嚷?lián)合應(yīng)用。如用環(huán)丙沙星與頭孢哌酮-舒巴坦配合應(yīng)用?；蚪o予細(xì)菌耐藥性較低的莫西沙星。如有真菌感染，可在用抗生素的同時(shí)，給予氟康唑、兩性霉素B等抗真菌治療，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。一般靜脈用藥3～5d。根據(jù)患者病情穩(wěn)定后可改為口服治療。

3.2 注意營(yíng)養(yǎng)支持

老年人機(jī)體免疫力較青壯年低，如果發(fā)生肺部感染時(shí)沒(méi)有足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，不利于康復(fù)。飲食上以清淡、易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食為主，既往有糖尿病的患者要注意低糖低脂飲食，有高血壓患者要限鹽。對(duì)于不能進(jìn)食、昏迷的患者應(yīng)鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營(yíng)養(yǎng)液等，保證機(jī)體的能量供應(yīng)。

3.3 積極治療基礎(chǔ)病

由于老年人患基礎(chǔ)疾病多，肺部感染可加重基礎(chǔ)疾病，在治療肺部感染的同時(shí)應(yīng)重視基礎(chǔ)病的治療。例如糖尿病患者調(diào)節(jié)血糖，高血壓病患者調(diào)節(jié)血壓，并注意監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。

4 結(jié)語(yǔ)

老年人肺部感染的特點(diǎn)是發(fā)病率高、臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多，這就需要臨床醫(yī)師細(xì)致診斷，有針對(duì)性的治療。診斷上重視影像學(xué)檢查和多次痰培養(yǎng)，治療關(guān)鍵是早期、足量、有針對(duì)性的應(yīng)用抗生素，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持，積極治療基礎(chǔ)病。

[1]Feldman C.Pneumonia in the elderly[J].Med Clin North Am,2001,85(6):1441～1459.

[2]El-So Ih AA.Pietrantonic.Bhat Aetal Microbiology of severe aspiration Pneumonia in institutionalized elderly[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,167(12):1650～1654.

[3]吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:481.

[4]林鳳如.老年人肺炎的病理學(xué)特點(diǎn)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005（24）：788～789.

[5]張淑芳.老年住院患者呼吸道576株病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24：675～676.

[6]張常然.重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37（7）：480～481.