陳勝陽

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 河南衛(wèi)輝 453100)

1 體外循環(huán)心臟手術(shù)的臨床表現(xiàn)

近年來隨著手術(shù)操作、麻醉方式、灌注技術(shù)、監(jiān)護設(shè)備及體外循環(huán)裝置的改進,嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥及其死亡率已顯著下降。但體外循環(huán)術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高,且成為術(shù)后患者死亡的重要原因之一。各報告中發(fā)生率的高低可能與各組研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。若僅將輕微神經(jīng)體征的患者包括在內(nèi),則發(fā)生率將大為增高。許多研究表明體外循環(huán)術(shù)造成的神經(jīng)損害幾乎可影響從大腦皮質(zhì)至周圍神經(jīng)的任一水平。一般可分為以下幾種類型。

(1)缺血性視神經(jīng)病Sweeney等報告7685例CABS患者中[1]7例發(fā)生缺血性視神經(jīng)病。主要表現(xiàn)為視力喪失和視乳頭蒼白或水腫。原因可能與術(shù)中低溫引起腦血流量減少,血液粘稠度增高導(dǎo)致的微循環(huán)障礙有關(guān)。另一種觀點認(rèn)為體外環(huán)循時血液與氧合器尼龍網(wǎng)長時間地接觸,促使補體系統(tǒng)激活,其證據(jù)為這些患者血清C3A水平增高。C3A是一種可促使血管平滑肌痙攣的補體成分,C3A增高的結(jié)果導(dǎo)致了視神經(jīng)末梢供血區(qū)缺血。

(2)缺權(quán)性腦病缺氧性腦病預(yù)后較差,是導(dǎo)致術(shù)后病人死亡的主要原因。發(fā)生缺氧性腦病的患者大部分將長期處于木僵或昏迷狀態(tài)。此外低氧血癥、中風(fēng)、主動脈切開插管不當(dāng)、空氣栓塞、腎衰和膿毒血癥等因素也與缺氧性腦病可能有關(guān)。

(3)顱內(nèi)出血心臟手術(shù)患者可發(fā)生顱內(nèi)出血與血腫,以硬膜外血腫最常見,但硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔和腦內(nèi)出血也可發(fā)生。出血的原因通常認(rèn)為與術(shù)中應(yīng)用抗凝劑,體外循環(huán)灌注中動脈壓大幅度波動,術(shù)后大量使用利尿劑以致短時間內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)低壓而撕傷血管及術(shù)后高血壓等因素有關(guān)。

(4)其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后智力測驗發(fā)現(xiàn)智能減退者幾達(dá)100%[2]。兒童患者學(xué)習(xí)困難、聽力減退、語言障礙、注意力缺損等癥狀較為常見。因術(shù)后上腔靜脈阻塞而引起交通性腦積水的病例也曾有過報道。個別患者還可出現(xiàn)步態(tài)異常,手足徐動癥樣姿勢等少見癥狀。

2 體外循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的監(jiān)側(cè)

與預(yù)防近年來多種監(jiān)護設(shè)施如腦電圖、計算機腦電圖分析儀、經(jīng)顱Doppler血流儀、誘發(fā)電位等已在體外循環(huán)術(shù)中得到應(yīng)用[3],為及時準(zhǔn)確地了解腦功能狀態(tài)提供了依據(jù)。目前認(rèn)為注意以下幾點有助于減少或預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生:(1)體外循環(huán)時間應(yīng)限制在60min以內(nèi);(2)使用膜式或鼓泡式氧合器。采用搏動式灌注裝置,并增加過濾器,以減少栓塞現(xiàn)象;(3)術(shù)中平均動脈壓應(yīng)維持在50torr以上,同時也應(yīng)避免血壓過高;(4)術(shù)中應(yīng)用鈣拮抗劑等腦保護藥物。

3 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)臨床表現(xiàn)

體外循環(huán)手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是心臟手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,國外報告其總發(fā)生率為0.8%～9.1%[1],本組為0.9%。研究表明,心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理生理機制是由再灌注損傷所導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞變化和微栓塞引起[4]。其原因可能與下列因素有關(guān)。

(1)在低溫心內(nèi)直視手術(shù)阻斷循環(huán)后并發(fā)心室顫動,持續(xù)時間較長以及術(shù)中停灌或復(fù)蘇后心搏無力,心排出量低等,均可導(dǎo)致腦缺血缺氧。

(2)CPB時,由于氧合器濾泡作用不夠完善,變溫時溫差過大以及手術(shù)中心臟排氣不徹底所產(chǎn)生的氣泡或手術(shù)產(chǎn)生的血栓脂肪顆粒、鈣化微粒、微聚體、管道碎屑及纖維素可引起腦栓塞。

體外循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷根據(jù)CPB術(shù)中有明確的致病因素以及術(shù)后恢復(fù)清醒時間延長,有不同程度的意識障礙、肢體癱瘓、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時即可診斷。本組心內(nèi)直視術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病死率為38.09%,因此采取積極的防治措施至關(guān)重要。術(shù)前高血壓、凝血機制異常、抗凝治療不穩(wěn)定、體外循環(huán)時間長、先心復(fù)雜畸形及感染均應(yīng)視為腦并發(fā)癥的高危因素,重點加以預(yù)防。要提高對CPB術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的認(rèn)識,加強術(shù)后ICU監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)早期診斷[5]。對各種原因已導(dǎo)致急性腦缺血、缺氧的患者治療上應(yīng)盡快建立有效循環(huán),減輕重要臟器缺氧損害的程度;予以有效機械輔助呼吸,改善全身氧供,頭部置冰帽或冰毯降溫,降低腦細(xì)胞代謝,保護中樞神經(jīng)系統(tǒng);還要根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的不同癥狀,給予脫水劑,腦細(xì)胞代謝藥物等綜合治療。

[1]朱曉東,薛涂生.心臟外科指南[M].北京:世界圖書出版公司,1990:571～572.

[2]Mravinac CM.Neurologic dysfunctions following cardiac surgery[J].Crit Care Nars Clin North Am, 1991,3:691～698.

[3]蘭錫純.心臟血管外科學(xué)(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:332～336.

[4]周曉彤.淺低溫心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)對心肌的保護作用[J].蘇州大學(xué),2001.

[5]孫國成,蔡振杰,劉維永,等.體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后腦部并發(fā)癥的急救處理[J].中國急救醫(yī)學(xué),2000(7).