郭東來

(許昌市人民醫(yī)院普外科 河南許昌 461000)

甲狀腺手術(shù)是外科常見的手術(shù)之一,喉返神經(jīng)和甲狀腺位置毗鄰,處理不當可引起聲音嘶啞、呼吸困難等并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致窒息。筆者回顧性分析了2001年1月至2009年9月在我科行甲狀腺手術(shù)的331例患者臨床資料,發(fā)現(xiàn)術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可有效降低其損傷率,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月至2009年9月來我科行甲狀腺手術(shù)患者331例,其中男115例,女216例,年齡18～76歲,(47.5±5.5)歲。喉返神經(jīng)顯露組217例,其中甲亢17例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫124例,甲狀腺腺瘤67例,甲狀腺癌9例;未顯露組114例,其中甲亢12例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫78例,甲狀腺腺瘤19例,甲狀腺癌5例。2組患者一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者不同情況選擇頸叢麻醉或全麻,參照文獻資料[1～2],選擇甲狀腺側(cè)方途徑,處理甲狀腺中靜脈及外側(cè)韌帶后,向內(nèi)側(cè)前方輕度翻轉(zhuǎn)甲狀腺,顯露氣管、食管溝,該區(qū)域組織疏松,血管較少,可見1條索狀組織沿氣管食管溝上行,即為喉返神經(jīng)。有少數(shù)人喉返神經(jīng)穿入甲狀腺腺體或病變結(jié)節(jié)之中,注意不要損傷。也可從甲狀腺下極附近開始,暴露甲狀腺后,結(jié)扎、切斷甲狀腺下靜脈及懸韌帶,向上掀起腺葉,用手指鈍性分離甲狀腺周圍軟組織,找到并解剖喉返神經(jīng)主干,再沿其表面分離顯露其各分支。非顯露組常規(guī)處理甲狀腺周圍血管及軟組織,不解剖顯露喉返神經(jīng),保留甲狀腺背膜或部分背側(cè)腺體。行甲狀腺全切或次全切除術(shù)。分離過程中動作要輕柔,切忌盲目鉗夾和切斷,行甲狀腺全切或次全切除術(shù)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)處理,采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利,術(shù)后即開始隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯露組術(shù)后2～3d,有4例出現(xiàn)聲音嘶啞,損傷率1.84%,給予糖皮質(zhì)激素并輔以理療,15～80d恢復(fù);非顯露組術(shù)后2～3d有3例出現(xiàn)聲音嘶啞,治療后14～120d恢復(fù);2例出現(xiàn)呼吸困難,治療170d恢復(fù),2例術(shù)后15～25d出現(xiàn)聲音嘶啞,治療后未恢復(fù),總損傷率6.14%;組間比較χ2=4.295,P=0.038,P＜0.05,顯露組神經(jīng)損傷率低于非顯露組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

甲狀腺喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng),行走于氣管、食管之間的淺溝內(nèi),多在甲狀腺下動脈的分支間穿過,支配聲帶的運動。最常見的損傷多由手術(shù)操作過程中對Berry韌帶處喉返神經(jīng)的分支鉗夾或牽拉引起,有些因切除手術(shù)野淋巴結(jié)引起,部分術(shù)者未正確認識喉返神經(jīng)分支或位置變異導(dǎo)致切斷或縫扎引起,腫瘤、術(shù)后血腫或瘢痕組織粘連、壓迫也可導(dǎo)致神經(jīng)損傷發(fā)生[3]。

筆者認為不顯露時需保留甲狀腺被膜或部分背側(cè)腺體,縫扎及鉗夾止血更容易誤傷,且對于甲狀腺癌,難以切除干凈,殘留癌組織也可侵犯神經(jīng)導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生。雖然甲狀腺手術(shù)過程中顯露神經(jīng)本身可增加損傷機會,只要正確操作即可降低損傷發(fā)生。因喉返神經(jīng)多在環(huán)甲關(guān)節(jié)側(cè)面后方入喉,位置相對固定,容易找尋,筆者多采用甲狀軟骨下角徑路。本研究結(jié)果顯示217例顯露喉返神經(jīng)時,損傷發(fā)生率為1.84%,低于非顯露組的6.14%,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可明顯降低其損傷發(fā)生。

減少喉返神經(jīng)損傷,關(guān)鍵在于預(yù)防。筆者認為術(shù)前應(yīng)充準備,熟悉其解剖學(xué)特點,以便術(shù)中正確辨認、避免損傷,如按常規(guī)方法無法尋找到喉返神經(jīng)時,應(yīng)考慮到變異的可能。手術(shù)過程中牽拉腺體不能過度,以免造成神經(jīng)移位。術(shù)中操作應(yīng)輕柔,注意保護血管,可靠結(jié)扎,止血徹底,以免術(shù)野出血影響喉返神經(jīng)的辨認,同時也可減少術(shù)后血腫形成,術(shù)后局部引流,預(yù)防積血。術(shù)中切忌粗暴分離、盲目鉗夾、結(jié)扎或切斷組織[4～5]。盡量避免使用電刀,以免熱灼傷發(fā)生[6]。筆者認為術(shù)前充分準備,術(shù)中仔細操作,術(shù)后積極對癥處理,顯露喉返神經(jīng)從而達到避免損傷是可行的。

[1]屈新才,肖勇,黃韜,等.甲狀腺癌患者術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及損傷預(yù)防[J].中國癌癥雜志,2008,18(9):700～703.

[2]白波,姜林山.甲狀腺手術(shù)195例喉返神經(jīng)顯露方法總結(jié)[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(5):938～939.

[3]呂新生,李新營,王志明,等.甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷的手術(shù)治療[J].中華外科雜志,2005,43(5):301～303.

[4]周渠新,金凱.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].臨床醫(yī)學(xué),2008,28(5):100～101.

[5]王正業(yè).甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷及預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2009,22(9):1089.

[6]梁成軍,王彬,廖華東.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].河南外科學(xué)雜志,2009,15(3):38～39.