姜艷

(黑龍江省齊齊哈爾市建華區(qū)醫(yī)院卜奎社區(qū)服務(wù)中心 黑龍江齊齊哈爾 161006)

黃疸是血中膽紅素含量升高,組織被染成黃色,從而鞏膜、皮膚和體液出現(xiàn)黃染。黃疸主要見于肝膽系統(tǒng)疾病,亦可見于其他引起膽經(jīng)素疾病。根據(jù)其發(fā)生機(jī)理可分為:溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。他們在鑒別診斷上還存在一些困難,是臨床研究的項重要課題。近年來,雖發(fā)展了如逆行胰膽管、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影等介入性檢查方法,然而由于不可避免地給病人帶來一定的損傷和痛苦,其應(yīng)用受到一定限制,所以超聲診斷仍然是黃疸性疾病的最重要的首選診斷方法之一。筆者就多年來的實際工作經(jīng)驗談?wù)勛枞渣S疸超聲診斷的意義。

1 臨床資料

選擇2008年5月至2009年12月間我院住院患者被診斷為阻塞性黃疸患者54例,其中男36例,女18例,年齡24～68歲,平均年齡46歲。臨床上均有不同程度的黃疸癥狀,血清總膽紅素34.2～1715.3μmol/L,血清結(jié)合膽紅素30.6～1032.5μmol/L,所有患者均為手術(shù)和病理證實。

2 超聲診斷方法及結(jié)果

所有54例患者術(shù)前均行腹部B超檢查,超聲儀器為ALOKA 620、Medison 6000。超聲探頭為電子凸陣3.5～5.5MHz探頭。超聲檢查前空腹12h以上,取仰臥位,必要時側(cè)臥或坐位,首先在肋下斜切,劍突下縱切,然后沿肋間進(jìn)行橫切、縱切、斜切。詳細(xì)記錄肝內(nèi)膽管、肝總管、膽囊、膽總管和胰管的擴(kuò)張情況,腫瘤或結(jié)石的位置和大小,并判斷梗阻部位和病變性質(zhì)。本組54例患者中,阻塞性黃疸B超診斷與手術(shù)及病理確診符合率為92.6%,達(dá)到50例;僅有4例不符合。

3 討論

阻塞性黃疸為臨床常見的一種癥狀,引起阻塞性黃疸的原因很多,表現(xiàn)復(fù)雜多變,常造成鑒別診斷困難。如何提高鑒別診斷水平,在臨床上非常重要。在臨床診療方面,主要采用B超、CT、PTC、MRCP、ERCP等有創(chuàng)或無創(chuàng)的影像學(xué)、介入學(xué)檢查措施,以明確梗阻原因。B超由于能明確顯示膽囊的大小、形態(tài)、膽管的內(nèi)徑及走向、結(jié)石或腫瘤的大小及所在部位等,可對阻塞性黃疸的鑒別診斷提供重要的依據(jù)。B超檢查是一種簡單、迅速、無創(chuàng)傷、可反復(fù)觀察而且準(zhǔn)確率高的檢查方法,其鑒別阻塞性黃疸的準(zhǔn)確率達(dá)96%以上,本組超聲診斷總符合率為92.6%。在阻塞性黃疸診斷中,首先要確定梗阻的部位,一般可以根據(jù)如下規(guī)律加以判斷:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽囊不大,膽總管不擴(kuò)張者,梗阻位于膽管以上水平;肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽總管不擴(kuò)張,膽囊增大者,梗阻位于膽總管上段;肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張,膽囊增大者梗阻位于膽總管下段,如膽囊不大者多由膽囊本身病變引起。阻塞性黃疸選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式:阻塞性黃疸手術(shù)的目的是解除疾病,同時減少手術(shù)對機(jī)體的打擊和干擾以及減少并發(fā)癥。故手術(shù)應(yīng)選擇既能解決問題而又相對簡單的術(shù)式,以盡力避免改變正常的生理、解剖。如阻塞性黃疸CBD結(jié)石盡可能行切開取石+T管引流,而不去首選阻塞性黃疸Roux-en-y或間置空腸術(shù);阻塞性黃疸CBD術(shù)后良性增厚、狹窄,僅予以T管作支架保留3個月。阻塞性黃疸術(shù)中更應(yīng)該注意避免選擇錯誤的術(shù)式,如阻塞性黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石行遠(yuǎn)端膽腸吻合,這樣不但不能解決梗阻,還增加了膽道感染機(jī)會。對于惡性梗阻性黃疸,如已無法切除腫瘤,不應(yīng)僅限于剖腹探查,而應(yīng)積極行姑息性手術(shù),如阻塞性黃疸Roux-en-y手術(shù),阻塞性黃疸梗阻以上部位膽管與十二指腸側(cè)側(cè)吻合,阻塞性黃疸膽囊空腸側(cè)側(cè)吻合等,對于術(shù)減黃,延長生命和提高生存質(zhì)量均有積極意義。

阻塞性黃疸的超聲表現(xiàn)就是膽道系統(tǒng)顯示擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管內(nèi)徑>3mm,或大于肝門靜脈支的1/3;中度膽管擴(kuò)張的特征與伴行的門靜脈支形成“平等管征”;重度擴(kuò)張時,門靜脈支受壓而顯示不清。膽管極度擴(kuò)張則呈“樹叉狀”或“放射狀”、“叢狀”向肝門部匯集;擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管,其后方回聲增強(qiáng),管壁不規(guī)則,管道多叉,邊緣串珠狀突起,可一直延伸到肝實質(zhì)周邊。根據(jù)聲像圖判斷梗阻所在部位的要點:(1)膽總管擴(kuò)張?zhí)崾灸懙老露藱?quán)阻,如胰上段膽管胰脈段膽管及壺腹部梗阻。(2)肝外膽管正?；虿伙@示,而肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,提示:肝門部梗阻。(3)僅一側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,提示左、右肝管部梗阻。(4)僅有膽囊腫大,肝內(nèi)、肝外膽管均正常者,提示膽囊管阻塞或膽囊本身的病變。(5)多數(shù)情況膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的,膽囊腫大,則提示其下端梗阻,如膽囊不大提示:其上端發(fā)生梗阻。(6)膽總管和胰管均擴(kuò)張,則提示十二指腸壺腹水平梗阻。因此,對膽道擴(kuò)張、懷疑下段梗阻又查不到病灶的,可建議做PTC或ERCP檢查?？傊?對阻塞性黃疸的病因診斷,不能僅憑某一顯性征象的發(fā)現(xiàn)而輕易下診斷,還應(yīng)全面了解分析病史,必要時重復(fù)檢查,動態(tài)觀察聲像圖變化,綜合分析其他檢查結(jié)果,盡量減少誤診和漏診。

[1]周春.B超對非結(jié)石原因阻塞性黃疸的診斷［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(3):212～213.

[2]陳敏華.膽管疾病超聲進(jìn)展［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,46:246～248.