韓文軍 邢永國 關(guān)永強(qiáng)

(河南省安陽市第二人民醫(yī)院 河南安陽 455000)

原發(fā)性腦干出血占腦出血10%［1］,其發(fā)病急驟,癥狀危重,預(yù)后差,死亡率高,現(xiàn)將我科自2003年12月至2009年12月收治的28例原發(fā)性腦干出血患者臨床資料、治療方法與預(yù)后關(guān)系分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

均經(jīng)頭顱CT確診,28例中男19例,女10例,年齡37～78歲,平均年齡56.8歲,既往有高血壓病史者24例,有糖尿病病史者9例,活動或激動狀態(tài)下發(fā)病21例。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有突發(fā)頭痛、嘔吐、昏迷,瞳孔改變21例,呼吸節(jié)律改變16例,(其中自主呼吸停止3例),病理征陽性23例,無反射5例。入院血壓260～150/120～100mmHg,格拉斯哥昏迷評分(GCS):3分6例,4～8分20例,8分以上3例。

1.3 影像學(xué)資料

頭顱CT示:延髓出血3例,中腦出血13例,橋腦出血13例,其中破入基底池5例,破入腦室3例,按多田合式計算出血量,出血量<2mL4例,出血量2～5mL8例;出血量>5mL17例。

1.4 治療

所有病人均采用絕對臥床休息,防治高顱壓,控制血壓、止血、腦細(xì)胞保護(hù)劑,亞低溫治療,防治并發(fā)癥等治療。自主呼吸停止的3例患者早期氣管插管(48h后氣管切開),呼吸機(jī)控制呼吸;13例呼吸節(jié)律改變者,早期氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸;出血破入腦室及基底池的8例患者,均嚴(yán)密動態(tài)檢查CT,有腦積水者行腦室外引流術(shù)5例(包括腦室內(nèi)積血較多、三四腦室鑄型的2例患者,入院即行腦室外引流術(shù)并尿激酶融解腦室內(nèi)血腫,盡快恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路)。

2 結(jié)果

29例患者中死亡11例,植物生存3例,重殘6例,中殘5例,生活自理4例。GCS評分3分6例中,死亡5例,植物生存1例;4～8分20例中,死亡9例,植物生存2例;8分以上3例均生活自理。自主呼吸停止4例中死亡3例,植物狀態(tài)1例;余13例呼吸節(jié)律改變者,死亡7例,植物狀態(tài)2例,重殘2例,中殘1例。延髓出血3例中,2例死亡,1例中殘;中腦出血13例中,死亡6例,植物生存2例,重殘4例,中殘1例;橋腦出血13例中,死亡3例,植物生存1例,重殘2例,中殘3例,生活自理4例。出血量>5mL17例中,死亡9例,植物生存3例,重殘3例,中殘2例;出血量2～5mL8例中,死亡2例,重殘3例,中殘1例,生活自理1例;出血量<2mL4例中,中殘1例,生活自理3例。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)與預(yù)后

高血壓是本病的常見基礎(chǔ)病,出血后血腫壓迫腦干,腦干繼發(fā)水腫,顱內(nèi)壓升高,可出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐、血壓反射性升高,動眼神經(jīng)核受損出現(xiàn)瞳孔改變、腦干腹內(nèi)側(cè)及背外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損出現(xiàn)意識障礙,當(dāng)損害涉及延髓呼吸、心跳中樞時,患者可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變或呼吸停止、以及循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂甚至心跳停止。本組患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:意識障礙越重,GCS評分越低,預(yù)示腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓,預(yù)后較差;入院時呼吸停止、呼吸節(jié)律改變,以及有循環(huán)功能紊亂的,常是延髓受損的表現(xiàn),預(yù)后極差。

3.2 出血部位、出血量與預(yù)后

本組29例腦干出血中以橋腦出血居多,其次中腦出血,延髓出血最少,全腦干出血未有發(fā)現(xiàn)。其中延髓出血最少,癥狀最嚴(yán)重,預(yù)后最差,死亡率最高,但只要保證患者呼吸(或使用呼吸機(jī))通暢,患者一旦度過出血急性期及腦水腫高峰期,生存的可能性極高,合并循環(huán)功能紊亂的除外。中腦出血由于極易壓閉中腦導(dǎo)水管,需特別注意腦積水的發(fā)生,且往往導(dǎo)致患者較嚴(yán)重的后遺癥,本組資料顯示死亡率不高,但植物生存及致殘率極高。

3.3 治療與預(yù)后

本組腦干出血除均給予防治顱高壓、止血、應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑、早期亞低溫、防治并發(fā)癥、治療基礎(chǔ)病、對癥支持治療外,出血破入腦室及基底池的8例患者,均嚴(yán)密動態(tài)檢查CT,有腦積水者行腦室外引流術(shù)5例(包括腦室內(nèi)積血較多、三四腦室鑄型的2例患者,入院即行腦室外引流術(shù)并尿激酶融解腦室內(nèi)血腫,盡快恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路),引流管保持一定引流高度,超出外耳孔10cm,避免過度引流導(dǎo)致低顱壓[2],必要時向引流管內(nèi)反復(fù)注入尿激酶以融解血腫[3]。

3.4 腦干出血的手術(shù)治療曾有報道,但效果差

我們認(rèn)為對出血多,以腦干背側(cè)居多,呼吸未停止,家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)的,可以考慮手術(shù)。后顱凹正中入路,入顱后顯微鏡下操作,分開小腦蚓部,仔細(xì)觀察腦干最膨隆處,嚴(yán)格沿后正中溝縱行切開,最多1cm,待血腫自行排出,溫鹽水緩慢沖洗,腦干出血責(zé)任血管多為基底動脈腦干分支破裂出血,極細(xì),易自凝止血,必要時低功率電凝或小明膠海綿止血,勿過多操作。經(jīng)驗(yàn)少,僅供參考。我們不贊成穿刺引流,首先穿刺不能盡快解除壓迫,其次引流管術(shù)后移位可能導(dǎo)致繼發(fā)腦干損傷。

[1]侯熙德.神經(jīng)病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:124.

[2]朱瑞,卞威,趙忠澤,等.超早期雙側(cè)側(cè)腦室引流治療重型腦干出血[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2009,2:95～97.

[3]朱瑞,王運(yùn)杰,卞威,等.高血壓性腦出血周圍腦組織細(xì)胞間粘附分子-1的表達(dá)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12:722～725.