羅力妍 曠壽金 高喜容

(1.中南大學湘雅三醫(yī)院; 2.湖南省兒童醫(yī)院新生兒科 湖南長沙 410008)

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法收集本院新生兒重癥監(jiān)護室2008年1月1日至2009年8月31日期間發(fā)生呼吸衰竭、需要使用鼻塞持續(xù)正壓通氣、常頻通氣和高頻振蕩通氣的早產(chǎn)兒。通過查閱文獻,設計《呼吸衰竭早產(chǎn)兒調(diào)查表》,內(nèi)容主要包括早產(chǎn)兒胎齡、體重、是否合并先天畸形、出生情況、母親基本情況、肺表面活性物質(zhì)的使用、呼吸機治療方法、及呼吸機治療后的并發(fā)癥、疾病結局等,輸入提前建立的EpiData數(shù)據(jù)庫,對資料進行統(tǒng)計分析。

1.2 呼吸衰竭的診斷

按1986年杭州全國新生兒學術會議制定的診斷標準[1]。

1.3 通氣方法

所有病例采用nCPAP或經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸治療。經(jīng)口氣管插管機械通氣模式主要為同步間歇指令通氣、輔助/控制通氣、HFOV及持續(xù)正壓通氣,上機30min后查血氣分析,根據(jù)患兒病情及血氣分析結果調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)。機械通氣同時予以抗炎、補液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、靜脈營養(yǎng)等綜合性治療。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本次調(diào)查呼吸衰竭使用呼吸機輔助呼吸的早產(chǎn)兒511例,其中男379例,女132例,平均胎齡(32.18±2.76)周,最小胎齡25周,最大胎齡36+6周;平均出生體重(1879.6±596.9)g,最低體重600g,最高體重4420g。最常見的原發(fā)疾病為肺透明膜病381例;其次為肺部感染/敗血癥128例,濕肺22例,顱內(nèi)出血19例,持續(xù)肺動脈高壓18例,其余病例19例,部分病例為2種或2種以上疾病。112例為多胎,剖宮產(chǎn)259例。母親疾病胎膜早破62例,前置胎盤32例,妊娠高血壓綜合癥28例,胎盤早剝23例,先兆子癇6例,其余25例,部分病例母親患2種或2種以上疾病。病例資料按胎齡分為3組,按疾病結局分為存活組和死亡組。

2.2 存活組和死亡組機械通氣并發(fā)癥比較

511例患兒中,存活397例,死亡114例。存活組發(fā)生并發(fā)癥171例,發(fā)生率43.1%,死亡組發(fā)生并發(fā)癥71例,發(fā)生率62.3%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.107,P<0.05)。

2.3 機械通氣主要并發(fā)癥及不同胎齡早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

機械通氣最主要的并發(fā)癥為肺部感染/敗血癥133例,占55.0%,動脈導管未閉45例,占18.6%,重要臟器出血43例,占17.8%,其中腦室周圍-腦室內(nèi)出血23例,肺出血20例。不同胎齡早產(chǎn)兒機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率不同。＜28周早產(chǎn)兒31例,發(fā)生并發(fā)癥24例,發(fā)生率77.4%;28～＜34周早產(chǎn)兒293例,發(fā)生并發(fā)癥141例,發(fā)生率48.1%;34～＞37周早產(chǎn)兒187例,發(fā)生并發(fā)癥77例,發(fā)生率41.2%。

2.4 存活組和死亡組機械通氣主要并發(fā)癥比較

存活組機械通氣最主要的并發(fā)癥為肺部感染/敗血癥110例,占45.5%;動脈導管未閉32例,占13.2%;早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病24例,占9.9%;重要臟器出血20例,占8.3%,其中腦室周圍-腦室內(nèi)出血12例,肺出血8例。死亡組機械通氣最主要的并發(fā)癥為肺部感染/敗血癥23例,占9.5%;重要臟器出血23例,占9.5%,其中腦室周圍-腦室內(nèi)出血11例,肺出血12例;動脈導管未閉13例,占5.4%。2組比較,存活組腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生例數(shù)高于死亡組(P<0.05),死亡組肺出血發(fā)生例數(shù)高于存活組(P<0.05)。

2.5 存活組和死亡組呼吸治療情況比較

在機械通氣方法上,常頻通氣發(fā)生并發(fā)癥203例,發(fā)生率45.7%;高頻通氣發(fā)生并發(fā)癥39例,發(fā)生率58.2%;2組之間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.642,P=0.056)。在無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣治療方法上,僅用nCPAP患兒中,發(fā)生并發(fā)癥51例,發(fā)生率30.0%;nCPAP+氣管插管呼吸機輔助呼吸患兒中,發(fā)生并發(fā)癥100例,發(fā)生率59.9%;僅氣管插管呼吸機輔助呼吸患兒中,發(fā)生并發(fā)癥91例,發(fā)生率52.3%。并發(fā)癥發(fā)生率總體分布上差別有統(tǒng)計學意義(χ2=32.754,P=0.000)。經(jīng)兩兩比較,僅用nCPAP和nCPAP+氣管插管呼吸機輔助呼吸(χ2=30.414,P=0.000)和僅用nCPAP和僅氣管插管呼吸機輔助呼吸(χ2=17.639,P=0.000)的并發(fā)癥發(fā)生率均有差別。nCPAP+氣管插管呼吸機輔助呼吸和僅用氣管插管呼吸機輔助呼吸(χ2=1.988,P=0.159)的并發(fā)癥發(fā)生率無差別?？梢哉J為僅用nCPAP患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于其他2組。

3 討論

氣壓傷和支氣管肺發(fā)育不良明顯減少與當前新生兒機械通氣觀念的改變有關。機械通氣的目的是以最小的呼吸支持達到“適當?shù)臍怏w交換”。以往新生兒機械通氣以單純追求血氣值正常為目標,而目前認為新生兒機械通氣的目標是達到和維持適當?shù)姆螝怏w交換,保持呼吸道通暢,注重各重要臟器功能的保護和盡量避免呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生,減少患兒呼吸做功,并使患兒處于最舒適狀態(tài)[8]。目前機械通氣普遍采取肺保護性通氣策略,如在維持基本通氣的同時盡量降低氣道壓力、采用小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥等,呼吸機相關性肺損傷的發(fā)生率明顯下降。周貽榮等報道,傳統(tǒng)策略和肺保護性策略通氣均能治愈新生兒急性呼吸衰竭,但后者并發(fā)癥較少。在維持pH、PaCO2、PaO2、SaO2基本相同的情況下,肺保護性通氣的呼吸機參數(shù)潮氣量和氣道峰壓較傳統(tǒng)通氣明顯降低。農(nóng)紹漢等認為保護性肺通氣策略是新生兒慢性肺疾病預防和治療的重要措施,選用鼻塞間歇指令通氣或鼻塞持續(xù)氣道正壓作為撤機方式,可提高治療效果。

機械通氣治療過程中易并發(fā)感染,以呼吸機相關性肺炎發(fā)生率較高,約為10%,是呼吸機治療失敗的重要原因之一。朱緒亮等認為機械通氣時間、原發(fā)肺部疾患、再插管、有無大劑量使用丙種球蛋白為呼吸機相關肺炎的影響因素。吳華等認為[12],新生兒呼吸機相關性肺炎的發(fā)生是多因素的綜合作用結果,出生時胎齡小、機械通氣時間長、氣管內(nèi)吸引次數(shù)多、再插管、留置胃管、應用中樞抑制劑是新生兒發(fā)生呼吸機相關肺炎的危險因素。對機械通氣患兒需采取必要措施預防感染發(fā)生,如積極治療原發(fā)病、使用丙種球蛋白、減少插管和氣管內(nèi)吸引次數(shù)、縮短機械通氣時間、減少中樞抑制劑的使用等。

本研究發(fā)現(xiàn)動脈導管未閉是機械通氣第2位的并發(fā)癥。早產(chǎn)兒動脈導管未閉是多種因素參與的復雜的病理過程。Hermes等研究發(fā)現(xiàn),未成熟的動脈導管壁薄且管腔較大生后平滑肌收縮無力,不易發(fā)生動脈導管重塑,容易使動脈導管重新開放。陳涵強等認為,小胎齡、低出生體重、出生窒息、敗血癥是動脈導管未閉的主要危險因素,有針對性地開展圍生期保健是降低早產(chǎn)兒動脈導管未閉的有效措施。對于動脈導管未閉患兒應早期使用藥物關閉,如消炎痛、布洛芬,必要時可使用介入導管術和開胸手術結扎。

重要臟器出血也是本研究中主要的并發(fā)癥,包括腦室周圍-腦室內(nèi)出血和肺出血。機械通氣治療是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的高危因素。由于機械通氣有時會使血液中二氧化碳分壓發(fā)生較快的變化,從而導致腦血流的快速變化,使早產(chǎn)兒極易發(fā)生腦室周圍-腦室內(nèi)出血。肺出血往往繼發(fā)于其它疾病,但呼吸機使用不當也將損傷肺組織,誘發(fā)肺出血。對于肺出血的治療重點在于防治原發(fā)疾病,一旦有肺出血傾向,立即進行呼吸機治療,同時予以強心利尿、糾正酸中毒、氣管內(nèi)局部止血,及時補充新鮮血漿及凝血因子等治療,可有效治療肺出血。

此外,選擇適當?shù)臋C械通氣方式可降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)僅用nCPAP患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于nCPAP+氣管插管呼吸機輔助呼吸和僅氣管插管呼吸機輔助呼吸的患兒。Mario AR等認為早產(chǎn)兒出生時盡早予肺表面活性物質(zhì)聯(lián)用nCPAP治療是安全的,能降低插管機械通氣的使用,減低腦白質(zhì)軟化等并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是在醫(yī)療資源有限的醫(yī)院,可減低慢性肺病的發(fā)病率,在發(fā)達國家和發(fā)展中國家同樣如此。同樣,Bohlin K等和Welzing L等認為,早期插管注入肺表面活性物質(zhì)后,據(jù)呼吸穩(wěn)定情況盡早拔管改nCPAP治療,可明顯縮短機械通氣時間和減少機械通氣相關并發(fā)癥的發(fā)生,而未增加嚴重并發(fā)癥如早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化、小腦出血、壞死性小腸結腸炎和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率,預后較好。但氣管插管機械通氣可提高病情嚴重患兒的存活率,療效明顯優(yōu)于nCPAP。

總之,對于呼吸衰竭的早產(chǎn)兒,機械通氣過程中,要特別注意防止感染、動脈導管未閉和重要臟出血。對能使用nCPAP的早產(chǎn)兒盡可能予nCPAP治療。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒病學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:464～465.

[2]姚明珠,陸國強,陳豪,等.早產(chǎn)兒呼吸管理(附70例呼吸衰竭機械通氣分析)[J].中國新生兒科雜志,2006,21(6):356～357.

[3]楊曉彤.新生兒呼吸窘迫征常頻機械通氣常見并發(fā)癥及預防策略[J].中國婦幼保健,2007,22(12):1631～1632.

[4]王蓓,謝利娟,朱曉東.新生兒機械通氣常見并發(fā)癥分析[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2006,26(3):326～327.

[5]張進夫.機械通氣治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭106例療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2007,2(34):117.

[6]譚瑋,羅昊,周曉紅,等.新生兒機械通氣217例臨床分析[J].中國新生兒科雜志,2007,22(1):43～44.

[7]侯德紅,朱榮平.新生兒機械通氣常見并發(fā)癥臨床特點分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(7):95～96.