王章展 郭志琴

氣管插管困難是指因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起的解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管。一般患者中插管失敗率約為1∶2303[1]。據(jù)報(bào)道，在全麻死亡病例中，約有30%是因插管困難引起；麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)插管困難的發(fā)生率為1%～4%[2]?，F(xiàn)就困難氣管插管術(shù)的護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 插管前檢查和估計(jì)

在氣管插管前應(yīng)常規(guī)實(shí)施有關(guān)檢查，對(duì)氣管插管的困難程做出估計(jì)，以便決定是否存在插管困難，需要以何種方法解決。需常規(guī)檢查的項(xiàng)目有：①張口度。Ⅱ°以上張口困難者，最大張口時(shí)上下門齒間距界于＜2cm(一指寬)時(shí)，常無法置入喉鏡，多需經(jīng)口盲探或纖維喉鏡等方法引導(dǎo)行管。②牙齒。有無松動(dòng)及固定牙冠或牙橋及活動(dòng)性假牙，有無異常牙齒，如門齒外突或過長，這些均應(yīng)避免在插管中的牙齒損傷及脫落。③頸部活動(dòng)度。如果后仰不足 80°，提示頸部活動(dòng)受限(正常后仰＞90°)，插管可能遇到困難，多見于老年人頸椎病變、短粗頸、骨折等患者。④咽喉部情況。咽腔炎性腫物及先天畸形、高喉頭等情況，因插管經(jīng)路可能有阻擋，可能無法明視經(jīng)聲門作氣管插管。⑤其他。如鼻中隔偏曲、小下頜、暴牙、巨舌、頸部腫物壓迫氣管等情況應(yīng)考慮到插管困難的存在。⑥Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定?；颊呷《俗唬M量張大口并最大限度將舌伸出，僅可見軟腭或硬腭（即Ⅲ或Ⅳ級(jí)氣道）預(yù)示氣管內(nèi)插管困難。

2 插管前準(zhǔn)備

麻醉評(píng)估為困難氣道的患者除不能配合者外，均需實(shí)施清醒插管，應(yīng)做好患者心理護(hù)理工作，解釋清醒插管的必要性，減輕患者焦慮緊張情緒，取得患者的配合。18G軟套管留置針建立靜脈通道，固定牢靠，以免患者移動(dòng)而脫出，并利于麻醉藥品和急救藥品的及時(shí)使用。打開氧氣閥門，檢查麻醉機(jī)，保證正常工作。打開監(jiān)護(hù)儀并將袖帶、SpO2探頭和心電圖導(dǎo)聯(lián)與患者妥善連接。準(zhǔn)備好吸引器使其在可以立即使用狀態(tài)。備好常規(guī)氣管插管用具如直接喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、牙墊、注射器、膠布及聽診器，對(duì)于困難氣管插管患者還需準(zhǔn)備插管鉗、潤滑劑、槍式噴霧器、異型喉鏡或光索，準(zhǔn)備喉罩在插管不成功和面罩通氣不良時(shí)使用。有條件者應(yīng)準(zhǔn)備可視喉鏡或纖維光導(dǎo)喉（或支氣管）鏡。

3 插管配合

插管前首先應(yīng)確定氣道通暢，以保證插管遇到困難時(shí)患者不至于因通氣不暢而缺氧。術(shù)前評(píng)估為困難氣道的患者多采用清醒氣管插管和經(jīng)口盲探插管。清醒氣管插管時(shí)對(duì)患者的解釋工作尤為重要，重點(diǎn)說明需配合的事項(xiàng)，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏氣、惡心等。協(xié)助醫(yī)師做好完善的咽喉、氣管黏膜表面麻醉是保證清醒插管成功的關(guān)鍵，包括 1%丁卡因3次噴霧，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注藥行氣管粘膜表面麻醉。由于清醒插管患者反應(yīng)強(qiáng)烈，不易配合，目前臨床麻醉中普遍采用小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)吐藥物如咪達(dá)唑侖、芬太尼、氟哌利多等慢誘導(dǎo)以使患者鎮(zhèn)靜，咽喉反射減弱和分泌物減少，減少患者的對(duì)抗和嘔吐反應(yīng)，并減輕血壓升高、心率增快等插管不良反應(yīng)。囑患者深吸氣面罩吸氧后，遵照麻醉醫(yī)師醫(yī)囑靜脈注射適當(dāng)?shù)牟骞芮坝盟?，以利于?shí)施清醒氣管插管[1]。

遇到氣管插管困難者，巡回護(hù)士除常規(guī)配合外，還應(yīng)根據(jù)麻醉醫(yī)師醫(yī)囑，用手在患者頸部將甲狀軟骨向下輕按以幫助降低聲門高度，或幫助醫(yī)師轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，調(diào)整聲門位置以利于盲探插管順利進(jìn)行。在昏迷患者或已經(jīng)誘導(dǎo)麻醉的患者，呼吸道的保護(hù)性反射明顯減弱或消失，容易發(fā)生誤吸窒息，患者常表現(xiàn)為呼吸不平順，通氣量減低，吸氣用力，阻力增大，聽診肺部有 音、哮鳴音、兩肺呼吸音減弱。處理重點(diǎn)在于預(yù)防，術(shù)前用抗酸藥和鎮(zhèn)吐藥，誘導(dǎo)麻醉時(shí)按壓環(huán)狀軟骨封閉食道，直至插管成功套囊充氣。若遇患者嘔吐或大量胃內(nèi)容物返流等緊急情況，應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)師使患者頭側(cè)向一邊，開放口腔，并利用吸引器和粗管徑吸引管迅速將上呼吸道內(nèi)容物吸干凈，以免造成大量誤吸而引起窒息，危及生命和造成呼吸道感染[2]。

術(shù)前評(píng)估無插管困難而在誘導(dǎo)麻醉后發(fā)現(xiàn)為困難氣道、盲探插管多次失敗者，應(yīng)沉著冷靜，協(xié)助純氧面罩通氣以防止患者缺氧，并通知上級(jí)醫(yī)師緊急會(huì)診搶救。

插管成功后應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑推注靜脈麻醉藥物，防止刺激過強(qiáng)而致的血壓劇升及心率增快，并協(xié)助麻醉醫(yī)師聽診確定氣管導(dǎo)管位置是否正確，固定好導(dǎo)管和牙墊，作好對(duì)生命體征的監(jiān)測。困難氣管插管術(shù)的護(hù)理配合十分重要，護(hù)士應(yīng)有較好的?？浦R(shí)和熟練的操作、配合技術(shù)。認(rèn)識(shí)各種插管用具，掌握各種搶救藥物的作用劑量及用法，麻醉中一旦發(fā)生意外，能積極主動(dòng)配合搶救。

[1]安剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:373.

[2]從壽,趙俊.氣管內(nèi)插管困難的預(yù)測和處理[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)分冊(cè),1997,18(3):174-176.