范乃人 占衛(wèi)兵 楊志芬

跟骨是人體最大的附骨，其骨折發(fā)生率占全身的2%、占足部骨折的80%。85%～90%跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折多為高處墜落傷或車禍碰撞傷，多是波及關(guān)節(jié)面骨折的高能量損傷，其后關(guān)節(jié)面易塌陷，造成足跟變寬、跟骨內(nèi)翻、關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系發(fā)生改變等。以往多采用非手術(shù)治療，療效欠佳，常有疼痛、扁平足、內(nèi)翻畸形等后遺癥，而影響患肢的正常功能。近年隨著外科技術(shù)的提高、內(nèi)固定材料以及CT等影像學(xué)的發(fā)展和普及，手術(shù)治療取得了理想的效果[2]。陽春市中醫(yī)院2007年3月至2009年7月對40例46足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共40例46足，其中男28例35足、女12例13足。年齡18～ 62歲，平均年齡39.3歲。46足中左側(cè)25足、右側(cè)21足。致傷原因：高處墜落傷32例、車禍傷5例、跌傷2例、重物砸傷1例。骨折類型：閉合性骨折33例、開放性骨折7例。傷后癥狀：跟周腫脹疼痛、皮下淤血征、局部壓痛明顯等?；颊咝g(shù)前均行跟骨正、側(cè)、軸位X線攝片及跟骨CT掃描。所有患者均按照Sanders分型（根據(jù)骨折片段的數(shù)目和冠狀位、軸位CT片來分類）：Ⅱ型15足、III型24足、Ⅳ型7足。

1.2 治療方法

7例開放性骨折均在傷后24h內(nèi)手術(shù)；閉合性骨折患者在足和踝部腫脹明顯消退后采取手術(shù)治療。Sanders Ⅳ型骨折行Ⅰ期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，其余患者在止血帶控制下采用跟骨外側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)結(jié)合雙切口切開復(fù)位，可塑形鈦鋼板固定，螺釘通過鋼板固定到內(nèi)側(cè)載距突及完整骨折塊上。術(shù)中植骨采用自體植骨，取自膨隆的外側(cè)壁及髂骨。常規(guī)安置引流管負(fù)壓吸引2～3d。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7d；術(shù)后2d后指導(dǎo)患者進(jìn)行趾和踝的主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月左右可完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

所有骨折均愈合，無切口裂開和內(nèi)固定物斷裂等嚴(yán)重并發(fā)出現(xiàn)癥。本組患者40例46足全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～35個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。2例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過換藥后愈合良好；1例于術(shù)后10～12個(gè)月出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，行Ⅱ期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)；1例術(shù)后出現(xiàn)腓腸皮神經(jīng)損傷癥狀，未予特殊處理。按Maryland足部評分系統(tǒng)[2]進(jìn)行評價(jià)，本組優(yōu)23足、良18足、可5足，優(yōu)良率89.13%。

3 討 論

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，多數(shù)為高處跌下或跳下，足跟著地壓縮骨折，少數(shù)為撕脫骨折。手術(shù)治療可在腰麻下整復(fù)，復(fù)位后可用小腿石膏固定4～6周。跟骨骨折康復(fù)期長，對晚期效果難以做出正確評價(jià)，無法對每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。對波及距下關(guān)節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，近年多主張?jiān)缙陉P(guān)節(jié)切開內(nèi)固定術(shù)。累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復(fù)的損害，如于傷后早期行三關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)，療效較晚期手術(shù)好。

3.1 跟骨骨折手術(shù)適應(yīng)證

跟骨骨折治療的基本原則為：盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨正常形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平整，避免固定距下關(guān)節(jié)以保存距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，盡可能避免行石膏外固定，早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。近年研究表明，手術(shù)治療的效果遠(yuǎn)于非手術(shù)治療，手術(shù)恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)的對合關(guān)系，能恢復(fù)跟骨原有的解剖形態(tài)[3]。非手術(shù)治療不易達(dá)到并維持解剖復(fù)位，遺留足跟增寬、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位、距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少、距下和跟骰關(guān)節(jié)炎等后遺癥。手術(shù)適應(yīng)證包括后關(guān)節(jié)面骨折片移位超過3mm、跟距角喪失或100°以下、足跟明顯增寬縮短獲內(nèi)翻畸形、嚴(yán)重粉碎性骨折等。開放性骨折、骨筋膜室綜合征及伴嚴(yán)重軟組織損傷骨折是急診手術(shù)的指征。有周圍血管疾病、年齡超過65歲、局部皮膚和軟組織條件差或有感染存在者是手術(shù)的禁忌證。

3.2 內(nèi)固定術(shù)中注意事項(xiàng)

手術(shù)多采用利于傷口愈合的跟骨外側(cè)切口，緊貼跟骨外側(cè)壁自下向上銳性剝離，顯露距下關(guān)節(jié)。3根克氏針分別固定于腓骨、距骨頸和骰骨做“不接觸”牽開，這以維持距下關(guān)節(jié)、跟骨的外側(cè)壁和跟骰關(guān)節(jié)面的顯露。術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。對于關(guān)節(jié)面塌陷較輕的跟骨骨折可選用松質(zhì)骨螺釘和重建鋼板作為內(nèi)固定物，對于后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷的粉碎性骨折或舌形骨折塊嚴(yán)重向上移位骨折可選用可塑性跟骨鈦鋼板。理想的內(nèi)固定物可將粉碎的跟骨有機(jī)地連成一個(gè)整體，能達(dá)到正常足的生物力學(xué)性能，能夠維持足弓的強(qiáng)大承載能力。對骨折復(fù)位后出現(xiàn)的骨缺損是否術(shù)中植骨仍存爭議，Leung等[3]認(rèn)為必須植骨，否則關(guān)節(jié)面塌陷將不可避免，將影響手術(shù)治療效果。植骨后關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，可獲得支撐力，有利于骨折愈合。盡可能做到解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，確保關(guān)節(jié)面的平整；引流管不宜放置在切口轉(zhuǎn)角處，以免影響切口愈合；對切口轉(zhuǎn)角處皮膚采用褥式縫合，減少切口處的無張力，防止切口延遲愈合。

3.3 術(shù)后康復(fù)治療

跟骨大部分由松質(zhì)骨構(gòu)成，術(shù)后不應(yīng)完全負(fù)重，但需盡早活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。術(shù)后3個(gè)月左右攝X線片，骨折完全愈合后方可完全負(fù)重。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是復(fù)雜的骨折，術(shù)前對患者的病情要充分了解，在X線片基礎(chǔ)上應(yīng)行CT掃描，正確評估跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷及軟組織情況，指導(dǎo)治療方法及治療中內(nèi)固定物的選擇。

術(shù)后需根據(jù)術(shù)中固定的牢靠程度制定長期康復(fù)計(jì)劃，以獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。

[1]張鐵良,于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨科雜志,2000,20(2):117.

[2]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classi fi cation[J]. Clin Orthop,1993(290):87-95.

[3]Leung KS,Yuen KM,Chan WS. Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum. Medium-term results[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75-B(2):196-201.