張寶峰 田洪波 楊超群

1 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院（250012）

2 山東省立醫(yī)院（250000）

胸椎管狹窄癥（TSS）是由于胸椎退行性改變導(dǎo)致的胸椎管橫斷面積減小而產(chǎn)生的胸段脊髓壓迫綜合征。臨床上比較少見，且易發(fā)生漏診、誤診，并導(dǎo)致患者需接受再次手術(shù)[1]。本文結(jié)合濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院于1999年6月至2006年6月收治的胸椎管狹窄癥16例（下胸椎11例）。對胸椎管狹窄癥誤診原因和手術(shù)策略進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性7例，女性9例，年齡48～72歲，平均55歲。首次就診前病史1個月～7年，平均13個月；確診時間從1個月～6年（平均2年），均有二甲及以上的不同醫(yī)院就診史。本組16例中，行走困難、間歇性跛行15例，雙下肢放射性疼痛、麻木不適10例，胸背疼痛10例，胸部均無束帶感。查體：有明確感覺平面障礙者6例，雙下肢肌力下降，呈弛緩性癱瘓2例，括約肌功能障礙者3例。肌張力增高者2例，雙足皮膚粗糙、無汗、趾甲變形2例。其中有2例雙下肢查體未見明顯異常體征。

1.2 影像學(xué)檢查

本組病例行胸椎X線片和MRI檢查16例，行腰椎X線片、腰椎管造影、CTM和MRI檢查16例，頸椎X線片和MRI檢查的3例。影像學(xué)檢查顯示：胸椎黃韌帶骨化16例，關(guān)節(jié)突增生肥大10例；脊髓受壓13例，硬膜囊受壓5例，合并有跳躍性上胸椎受壓2例，其中單椎關(guān)節(jié)型7例，多椎關(guān)節(jié)型6例，跳躍性多椎關(guān)節(jié)型4例。T2加權(quán)像脊髓信號增強(qiáng)6例，其中2例MRI示脊髓軟化囊變。16例中，合并有腰椎管狹癥和腰椎滑脫1例，脊髓型頸椎病1例。

1.3 手術(shù)方法

16例均采用全椎板切除脊髓減壓術(shù)。麻醉成功后，患者俯臥位，取后正中切口，切口長度略長于椎管狹窄長度。后方減壓的長度一般要超過受壓部位上下各一個節(jié)段，寬度要切除全椎板及椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣的1/2、椎板間及小關(guān)節(jié)前方的黃韌帶，即胸椎椎管后壁切除減壓術(shù)[1]。術(shù)中可以甲基強(qiáng)的松龍160mg/kg靜脈滴注，預(yù)防脊髓的再灌注損傷。

2 結(jié) 果

本組平均隨訪26個月（6～58個月）。功能評定采用Mann[2]標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后癥狀基本消失，功能恢復(fù)接近正常者為優(yōu)；術(shù)后癥狀明顯改善，基本能夠正常生活者為良；術(shù)后癥狀改善不明顯或無改善者為可；術(shù)后癥狀加重者為差。本組病例優(yōu)8例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為87%。

3 討 論

3.1 胸椎管狹窄癥容易誤診的原因

胸椎管狹窄癥患者的發(fā)病慢、病程長，且首發(fā)癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診、漏診。一般會有胸背疼痛或肋間神經(jīng)刺激性疼痛及胸部束帶感，雙下肢脊髓源性跛行、出現(xiàn)病理反射、肌張力增高等上運動神經(jīng)元損害的典型癥狀。臨床上常常因為患者癥狀不典型而造成下胸椎管狹窄延誤診斷。原因概括起來包括以下幾方面：①誤診為腰椎管狹窄。胸腰段的椎管狹窄，由于壓迫脊髓腰膨大和脊髓圓錐，致使位于此平面的脊髓和馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)脊髓圓錐與馬尾神經(jīng)共同損傷的表現(xiàn)[3]，由于從思想上對胸椎管狹窄癥認(rèn)識不足，易引起誤診和漏診。鑒別要點是腰部活動對間歇性跛行影響，胸椎不明顯，而腰椎管狹窄者腰椎過伸可引發(fā)癥狀加重[4]。②癥狀較輕者定位不明確。本組有6例有明確的感覺平面障礙，而10例無明顯的定位體征，2例雙下肢查體未見明顯異常。③合并腰椎管狹窄癥，而定位體征不明確時，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄癥，未對胸椎進(jìn)行進(jìn)一步檢查而進(jìn)行腰椎管減壓手術(shù)，術(shù)后癥狀未改善，而后行胸椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)。本組有3例類似的情況。④合并脊髓型頸椎病。一般頸段脊髓損害癥狀出現(xiàn)較早或癥狀較重時，常掩蓋胸椎管狹窄癥狀，易發(fā)生胸椎病變的漏診[5]。臨床上一定要根據(jù)患者的癥狀體征，系統(tǒng)查體，完善各種必要檢查，減少漏診的發(fā)生。

3.2 胸椎管狹窄癥的治療

目前保守治療對于胸椎管狹窄癥的治療還沒有太好的方法，意義不大。一旦確診并出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，盡早手術(shù)減壓是治療胸椎管狹窄癥的唯一有效的治療手段。盡早手術(shù)，可以避免脊髓發(fā)生不可逆損害[6]。

胸椎管的減壓一般采用部分關(guān)節(jié)突全椎板切除術(shù)[7]。減壓范圍一般包括上、下各一個正常椎板，減壓寬度應(yīng)當(dāng)包括關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，使脊髓兩側(cè)不受壓、椎管上下通暢和硬膜恢復(fù)搏動。術(shù)中應(yīng)避免器械對脊髓的刺激和震蕩，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。具體手術(shù)方式的選擇還應(yīng)結(jié)合患者的癥狀輕重、病變的節(jié)段數(shù)，以及患者的全身情況而確定。

對于合并脊髓型頸椎病者，手術(shù)順序依脊髓損害癥狀、體征而定[3,5]。一般先行高位頸脊髓減壓手術(shù)。若術(shù)后上肢癥狀明顯改善，而下肢癥狀改善不明顯或加重者，再進(jìn)一步檢查胸椎，確診后再行胸椎板切除減壓術(shù)。若癥狀以下肢為主，而上肢癥狀較輕的患者可先行胸椎板切除減壓術(shù)，術(shù)后觀察恢復(fù)情況。若上肢癥狀加重，則應(yīng)考慮行頸椎減壓與穩(wěn)定手術(shù)。對于上、下肢癥狀都較明顯，影像學(xué)兩處均診斷明確者，也可同時行頸、胸椎減壓術(shù)，術(shù)中減壓的范圍要充分徹底，盡早解除神經(jīng)受壓，以利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

對于同時多節(jié)段脊髓后方受壓者，如果患者條件允許，盡可能一次切除。本組分段一次切除6例。術(shù)后應(yīng)定期檢查，密切觀察患者的恢復(fù)情況及病變的發(fā)展情況。

對于壓迫主要來自胸椎后縱韌帶骨化或椎間盤退變、突出者，定位診斷是術(shù)前的最重要內(nèi)容，對于普遍存在的無癥狀性的胸椎后縱韌帶骨化或椎間盤退變、突出者，診斷較為困難。治療中應(yīng)避免對其進(jìn)行手術(shù)。對于伴有前方壓迫的患者，可以在全麻下行后路360°椎管減壓術(shù)[8]。

[1]Rohde RS,Kang JD.Thoracic disc herniation presenting with chronic nausea and abdominal pain.A case report[J].J Bone Joint Surg,2004,86-A(2)：379-381.

[2]Mann KS,Khosla VK,Gulati DR.Cervical spondylofic myelopathy treated by single—stage multilevel anterior deeompression：prospective study[J].J Neurosurg,1984,60(1)：81-87.

[3]王自立,趙浩寧.黃韌帶骨化所致胸椎管狹窄癥的臨床特征[J].中華骨科雜志,1999,19(8)：463-466.

[4]王全美.退變性胸椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,1999,20(4)：320-321.

[5]陳莊洪,唐運章,尹成忠等.脊髓型頸椎病合并胸椎管狹窄癥的診斷與治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(1)：34-35.

[6]經(jīng)貴鑫,王琳娟.78例胸椎管狹窄癥的臨床診治分析[J].臨床研究,2009,6(20) ：37-38.

[7]趙合元,孫志明,劉建坤等.胸椎管狹窄癥的臨床特點及術(shù)式選擇[J].天津醫(yī)藥,2007,35(1) ：59-60.

[8]宿洪志,林剛,張少昆等.退變性胸椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2008,6(3)：18-20.