晉亞楠 金 清 鄧亞飛 李學(xué)剛* 葉小利 李盼盼

1 重慶市北碚區(qū)西南大學(xué)藥學(xué)院（400715）

2 重慶市北碚區(qū)西南大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院（400715）

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是一種全身性的代謝疾病[1]，是由多種病因引起的原發(fā)性糖代謝紊亂，并常會導(dǎo)致血液流變性障礙、微循環(huán)障礙等，從而引起一系列并發(fā)癥。糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetes Retinopathy，DR）是糖尿病最常見的一種微血管并發(fā)癥，其發(fā)病率隨糖尿病病程的發(fā)展而增加。WHO報道糖尿病病程20年以上患者中有75%發(fā)生；DR國際糖尿病研究所流行病學(xué)調(diào)查顯示2型糖尿病中并發(fā)DR占25%，每年大約增8%[2,3]。隨人們對中藥治療DR研究的深入，中藥防治DR的優(yōu)勢已逐步呈現(xiàn)，因此積極開展中藥研究對防治DR具有十分重要的意義。

1 中醫(yī)對糖尿病視網(wǎng)膜病變的認(rèn)識

1.1 病因病機(jī)

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）屬中醫(yī)學(xué)的“視瞻昏渺”、“云霧移晴”、“暴盲”等范疇。早在明代戴元禮《證治要訣》中就指出精血虧損是糖尿病致盲的主要病機(jī)。由于歷史條件限制，古代醫(yī)家僅根據(jù)臨床表現(xiàn)等進(jìn)行治療，而未形成系統(tǒng)的理論體系。近年隨著對DR的深入研究，對其病因病機(jī)有了進(jìn)一步認(rèn)識。一般來說，糖尿病視網(wǎng)膜病變的病變部位在目，根本病機(jī)是由消渴導(dǎo)致。消渴日久致體內(nèi)燥熱，燥熱傷氣致氣陰兩虛，陰虛血滯致血瘀，使精氣無法上注于目。本病以氣陰虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，貫穿于糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的全過程。

1.2 辯證分型

中醫(yī)中的“證”，是對機(jī)體在疾病過程中某一階段的病理概括。中醫(yī)治療講究辯證論治，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中藥治療DR的辯證分型方法繁多。李志英等[4]分3型論治：陰虛火旺型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型；王重農(nóng)等[5]分4型論治：肝腎虧虛型、氣陰兩虛型、血瘀型、痰濕型。此外，張懿先等[6]分5型論治，董彥敏[7]分6型論治。針對各種分型進(jìn)行診治，均取得較好的療效。

2 中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的文獻(xiàn)研究

中藥治療DR的研究已取得了很大進(jìn)展，為進(jìn)一步探討中藥治療DR的用藥規(guī)律，以便更好的認(rèn)識DR的病因，用以指導(dǎo)臨床用藥并提高療效。本文從文獻(xiàn)研究入手，以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和維普數(shù)據(jù)庫為主要檢索工具，檢索了1980至2010年30年間關(guān)于中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)文獻(xiàn)116篇[8-17]。

檢索發(fā)現(xiàn)，1985年之前對治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的中藥研究甚少，85年之后研究逐年增多且以2006至2009年研究最多，可見人們對此研究日益關(guān)注。文獻(xiàn)中總結(jié)中藥方劑共156個（包括古方、經(jīng)驗(yàn)方、上市制劑），涉及中藥181味，使用中藥頻次共1486次。其中相對使用頻率1%以上的有30味，使用頻次45次以上的有丹參、黃芪、生地黃、三七、葛根、枸杞、當(dāng)歸，其中以益氣養(yǎng)陰藥和活血化瘀藥為主，見表1。

將上述用以治療DR的高頻中藥共30味，參照2010版《中國藥典》中藥材與飲片部分，據(jù)中藥材的功能主治將其歸類并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，使用最多的三類藥物為益氣養(yǎng)陰藥、清熱藥、活血化瘀藥，共占了30味中藥的80%，其中益氣養(yǎng)陰藥居首位，見表2。上述結(jié)果與姜小帆等[18]統(tǒng)計(jì)的該病的病性以陰虛、氣虛、血瘀、火熱、陽虛為主基本對應(yīng)。因此糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療重在緩解氣虛、陰虛、濕熱及血瘀癥狀，這是中藥治療DR之本。

3 中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的實(shí)驗(yàn)研究

3.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制

目前針對DR機(jī)制的研究主要集中在以下幾點(diǎn)：①多元醇-肌醇代謝異常：視網(wǎng)膜周細(xì)胞內(nèi)過量的葡萄糖在醛糖還原酶（aldose reductase，AR）作用下進(jìn)入葡萄糖代謝的山梨醇通路，造成周細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性降低，最終導(dǎo)致周細(xì)胞死亡。②蛋白質(zhì)非酶糖基化產(chǎn)物堆積：高糖狀態(tài)下葡萄糖與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合，形成非酶糖基化終產(chǎn)物（advanced glycationend products，AGE），AGE作用于內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血液凝固和血栓形成。③蛋白激酶C（PKC）的激活：高血糖使組織內(nèi)二酰甘油含量增加，進(jìn)而激活PKC，促進(jìn)多種細(xì)胞因子表達(dá)，增加新血管生成。④氧化應(yīng)激：高血糖狀態(tài)可促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量的活性氧族（ROS），使細(xì)胞內(nèi)生物大分子受損，細(xì)胞通透性增加，引起細(xì)胞凋亡[19]。⑤細(xì)胞因子：視網(wǎng)膜內(nèi)生長和抑制因子不平衡導(dǎo)致細(xì)胞增殖和新血管生成。另外，還有一些炎性因子和血液流變學(xué)性質(zhì)的改變均與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)。

3.2 中藥治療DR的實(shí)驗(yàn)研究

DR的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且上述各項(xiàng)發(fā)病機(jī)制相互依存、互相影響，它們共同參與了DR發(fā)生發(fā)展的過程。人們通過大量的實(shí)驗(yàn)，研究了關(guān)于中藥治療DR的作用機(jī)制及療效。

表1 治療DR使用頻次較高的前30味藥物

表2 30味高頻中藥的歸類及所占比例

3.2.1 單味中藥治療DR的實(shí)驗(yàn)研究

研究單味中藥治療DR作用的靶點(diǎn)，對中藥作用機(jī)制的闡明意義重大。王秀軍等[20]通過測定視網(wǎng)膜組織AR的活性后發(fā)現(xiàn)，黃芩苷能明顯抑制視網(wǎng)膜組織中AR的活性且降低Bax、Bcl-2的表達(dá)，延緩DR發(fā)展?？锖橛畹萚21]研究證明黃芪總黃酮使高糖培養(yǎng)下牛視網(wǎng)膜血管周細(xì)胞的氧化應(yīng)激水平及凋亡率明顯降低。李才銳等[22]研究發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜血液循環(huán)有調(diào)節(jié)作用。

3.2.2 中藥復(fù)方治療DR的實(shí)驗(yàn)研究

近年來對中藥復(fù)方治療DR的療效研究相對較多。李全智等[9]報道，貞芪膠囊可降低DR大鼠視網(wǎng)膜中AR基因的表達(dá)，對治療DR有重要作用。邸進(jìn)[23]發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)方能明顯降低視網(wǎng)膜MDA含量，增強(qiáng)SOD、GSH-Px活性，提高糖尿病大鼠抗氧化能力，減輕氧自由基損傷。羅麗華等[11]研究表明，降糖名目湯可抑制糖尿病小鼠視網(wǎng)膜促血管生成因子VEGF和bFGF的表達(dá)，起到治療DR的目的。但中藥復(fù)方中成分復(fù)雜加上一些配伍可能引起的藥物之間的協(xié)同效應(yīng)等，因而對其機(jī)制的研究尚處于初始階段。

4 中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究認(rèn)識與展望

中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變有其自身的優(yōu)勢和特點(diǎn)。首先，中藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變主要采用辯證論治，雖然在辯證分型方面尚未統(tǒng)一，但經(jīng)文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，使用最多的是益氣養(yǎng)陰藥、清熱藥和活血化瘀藥，這與其病因氣陰虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)相對應(yīng)，進(jìn)行標(biāo)本兼治從而發(fā)揮中藥治療的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢，這是西藥無法取代的。其次，中藥治療效果穩(wěn)定，還能減少服用西藥所帶來的不良反應(yīng)。

即使如此，中藥在對DR的防治上還存在一些不足，這主要體現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)研究方面，目前多采用西醫(yī)模型進(jìn)行中藥療效研究，這不利于闡明中藥治療DR的有效性和合理性，無法完全體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)理論。此外，從實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果來看，盡管單味藥提取物、復(fù)方等對DR的研究都已取得了一定進(jìn)展且療效顯著，但在具體機(jī)制的闡明上還有欠缺，因此還有待于進(jìn)一步研究。

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