肖談如

(湖南航天醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖南 長(zhǎng)沙 410205)

正常胎盤(pán)附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。若胎盤(pán)附著于子宮下段,甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處,其位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)是妊娠中晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥,并為妊娠中晚期陰道出血的最常見(jiàn)原因。其發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%,國(guó)外報(bào)道0.3%～0.9%左右[1],是產(chǎn)前出血的主要原因, 亦是引起產(chǎn)后出血的重要原因之一, 危及母兒性命。尤其是中央性前置胎盤(pán)。因此尋找有效的止血方法及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī), 是廣大產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)盡的職責(zé),對(duì)搶救母兒的性命, 降低大出血所致的產(chǎn)后并發(fā)癥及后遺癥,意義非常重大[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007～2008年在我院住院分娩總數(shù)1104例,前置胎盤(pán)55例,發(fā)生率4.9%。前置胎盤(pán)患者年齡23～39歲,平均年齡28歲,終止妊娠孕周21～41周。孕次:初產(chǎn)婦8例,經(jīng)產(chǎn)婦20例,其余27例既往有人流史。其中剖宮產(chǎn)48例,占87.27%；產(chǎn)后出血25例,產(chǎn)后出血率45.46%。經(jīng)過(guò)有效的止血等治療,僅1例進(jìn)行子宮全切。

1.2 診斷依據(jù)

診斷前置胎盤(pán)的主要依據(jù)：(1)孕期病史和典型癥狀(妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)誘因,無(wú)痛性反復(fù)陰道流血)。(2)B超檢查可清楚顯示子宮壁、宮頸、胎先露及胎盤(pán)的位置,并根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤(pán)的類(lèi)型。(3)陰道出血時(shí)間的早晚:中央性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間較早,多發(fā)生在妊娠28周左右,且反復(fù)性,出血量亦隨孕周而逐漸增多；邊緣性前置胎盤(pán)出血往往發(fā)生于妊娠末期或臨產(chǎn)后,出血量亦少；部分性前置性胎盤(pán)的出血時(shí)間、出血量、反復(fù)出血的次數(shù)介于以上二者之間[3]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)及胎盤(pán)分型：(1)胎盤(pán)組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口為中央性或完全性前置胎盤(pán);(2)胎盤(pán)組織部分覆蓋子宮內(nèi)口為部分性前置胎盤(pán);(3)胎盤(pán)組織附著于子宮下段邊緣,到達(dá)子宮頸內(nèi)口,未覆蓋子宮頸內(nèi)口為邊緣性前置胎盤(pán)。48例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)前均進(jìn)行B超檢查確診和分型[4]。中央型16例,占33.33%,部分型20例,占41.67%,邊緣型12例,占25%。

1.3 手術(shù)方法

剖宮產(chǎn)娩出胎兒后均于子宮體注射縮宮素20U,同時(shí)靜滴30U,胎盤(pán)徒手剝離,直視下胎盤(pán)剝離面大量出血(可見(jiàn)胎盤(pán)附著處肌壁柔軟,血管充盈怒張),局部血竇斷裂,活動(dòng)性出血不止。立即用紗布直接壓迫出血處,用1/0可吸收線細(xì)圓針自宮內(nèi)胎盤(pán)附著面進(jìn)入穿過(guò)剝離面血竇(不超過(guò)肌層2 /3)“8”字縫合3～5針,縫合針數(shù)一般1～3針,最多5針。亦可作一荷包縫合,閉合宮壁血竇達(dá)到有效止血?？p合血竇因在宮腔內(nèi)進(jìn)行,進(jìn)針要適度,縫合打結(jié)不能過(guò)度提拉,輕輕收緊打結(jié)即可,對(duì)同時(shí)并發(fā)子宮切口血管斷裂回縮肌壁間血腫者“8”字快速縫合1～2針,縫合后拉緊縫線打結(jié),出血亦迅速減少至停止,如>5cm2出血用荷包縫合打結(jié),松緊適度,出血減少至停止為宜。如仍有活動(dòng)性出血,再次扎緊止血帶后加強(qiáng)縫扎或采用環(huán)形間斷縫合止血;如仍有滲血?jiǎng)t用紗布填塞宮腔,術(shù)后24h內(nèi)取出。經(jīng)上述處理,止血失敗或?yàn)橥耆蕴ケP(pán)植入則結(jié)扎止血帶后行子宮切除,在處理子宮動(dòng)脈時(shí)取下止血帶。

縫合時(shí)應(yīng)注意:(1)縫線必須是可吸收的羊腸線,以免影響其脫落與吸收。(2)腸線避免過(guò)度浸軟以免縫扎不緊而不能止血。(3)縫合須穩(wěn)、準(zhǔn)、快,在胎盤(pán)剝離面靜脈竇開(kāi)放和血管擴(kuò)張?zhí)幮小?”字或荷包縫扎方可達(dá)到迅速止血的目的。(4)縫合的同時(shí),靜脈滴注催產(chǎn)素,徒手按摩子宮, 并用濕熱紗布?jí)浩?同時(shí)口服米索600g,以促進(jìn)子宮收縮關(guān)閉血竇。

2 結(jié)果

48例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量最少300mL,最多2500～2800 mL,平均出血量500～600mL。其中出血量>1000mL者5例,1000～500mL者20例,<500mL者23例。出血量多的原因:胎盤(pán)粘連8例；胎盤(pán)位于子宮前壁,子宮切口損傷胎盤(pán)血管5例；娩出胎頭困難,子宮切口撕裂致血管損傷6例；胎盤(pán)植入子宮肌層6例。除一例因術(shù)前出血多一直處于休克狀態(tài)下行剖宮產(chǎn)術(shù),剝離面廣泛,出現(xiàn)DIC而行子宮次全切除術(shù),其余24例效果良好,且術(shù)后發(fā)生感染及產(chǎn)后再次出血等并發(fā)癥少, 產(chǎn)褥期惡露正常,住院時(shí)間平均8d。25例1年遠(yuǎn)期追蹤復(fù)查23例月經(jīng)均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)大出血的原因剖析

本組48例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中,25例發(fā)生大出血。分析其主要原因:(1)子宮切口選擇不適當(dāng),增加出血量,且使圍生兒Apgar評(píng)分降低。故前置胎盤(pán)的剖宮手術(shù)的子宮切口的選擇應(yīng)認(rèn)真考慮。(2)胎盤(pán)因素性大出血:①胎盤(pán)大小、重量。胎盤(pán)越大、越重,出血越多,胎盤(pán)大剝離后,斷裂血竇多易造成出血。②胎盤(pán)位置。前置胎盤(pán)為首因,胎盤(pán)附著于子宮下段出血較多,是因?yàn)樵撎幖±w維減少,收縮較差,出血不易控制。③胎盤(pán)粘連。一般認(rèn)為,胎盤(pán)粘連與刮宮時(shí)內(nèi)膜損傷有關(guān)。本組25例,12例有刮宮史,再次受孕后底蛻膜與葉狀絨毛間結(jié)構(gòu)發(fā)育異常至胎盤(pán)黏連大出血。④胎盤(pán)娩式。不同胎盤(pán)娩式的出血量不同,自行剝離牽拉娩出者,由于子宮收縮及時(shí)而出血量少,人工剝離者,因子宮處于弛緩狀態(tài),不能及時(shí)關(guān)閉血竇而出血量多[5]。因此,對(duì)前置胎盤(pán)、瘢痕子宮及孕前反復(fù)行刮宮術(shù)者,均要詳細(xì)詢問(wèn)病史,重視術(shù)前準(zhǔn)備,有備無(wú)患以防剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血而措手不及。

3.2 子宮切口選擇及子宮切口下胎盤(pán)的處理

子宮切口視胎盤(pán)位置而定。胎盤(pán)附著于子宮下段前壁時(shí),進(jìn)腹后往往可見(jiàn)下段部位血管充盈或怒張,作子宮切口時(shí)應(yīng)盡可能避開(kāi),或先行血管結(jié)扎,采用子宮下段偏高縱切口或體部切口,推開(kāi)胎盤(pán)邊緣后破膜,娩出胎兒。但應(yīng)避免縱切口向下延伸而撕裂膀胱,更不主張撕裂胎盤(pán)而娩出胎兒,盡量保持胎盤(pán)的完整性,難以避開(kāi)者從胎盤(pán)中打洞快速入宮取胎。后壁前壁胎盤(pán)可選擇子宮下段橫切口。

3.3 前置胎盤(pán)剝離面出血的處理

胎盤(pán)種植在子宮下段,甚至遮蓋宮頸內(nèi)口,由于胎盤(pán)附著部位在子宮下段,此處血管和血竇極為豐富,而子宮下段平滑肌相對(duì)較少,宮頸部位主要由結(jié)締組織構(gòu)成,肌纖維更少,大約占10%左右。針對(duì)子宮下段肌層薄弱,收縮力差,出血不易控制的解剖特點(diǎn),摸索出以下幾點(diǎn)處理體會(huì):(1)直接在子宮肌層或靜脈注射縮宮素20～30U或麥角新堿0.2～0.4mg(妊娠高血血壓疾病慎用麥角新堿)。(2)雙手按摩搓揉子宮體;(3)濕熱鹽水紗布?jí)|持續(xù)壓迫3～5min,觀察不出血,再縫合子宮各層,恢復(fù)子宮的完全性,效果較好[6];(4)采用“0”號(hào)羊腸線“8”字縫扎開(kāi)放血竇;(5)宮腔填塞紗條,從子宮底到子宮下段依次緊緊填塞,達(dá)到立即止血,術(shù)后24h經(jīng)陰道取出紗條(取出紗條前后注射縮宮素10～20U);(6)如采取以上方法均不能達(dá)到止血,應(yīng)立即行子宮切除術(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

我們的體會(huì)是:(1)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中若胎盤(pán)剝離面出血不止,經(jīng)常規(guī)應(yīng)用宮縮劑,剝離面“8”字縫合止血無(wú)效時(shí),可采用紗布宮腔填塞以止血;(2)若胎盤(pán)剝離面出血速度兇猛量大時(shí),可先采取結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈,減慢出血速度后再行宮腔紗布填塞;(3)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用大量宮縮劑,催產(chǎn)素20Uq6h.im促進(jìn)子宮收縮,48h后改為常規(guī)劑量20 U Bid.im;(4)術(shù)后24h以后自陰道取出填塞的紗布時(shí),要應(yīng)用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮;(5)術(shù)后24h嚴(yán)密觀察陰道出血情況,尤其注意觀察宮底高度。在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中,如發(fā)生大出血危及患者生命,經(jīng)以上各種止血措施,輸血、抗休克等處理,出血仍不能控制時(shí),應(yīng)果斷決定子宮切除術(shù),切勿拖延時(shí)間,造成失去搶救的時(shí)機(jī)。術(shù)式可根據(jù)出血部位和病員的情況來(lái)決定。

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[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.135～ 140.

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