石辛格 曹勸省 李紀(jì)遠(yuǎn)

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 河南洛陽 471003)

對(duì)于風(fēng)濕性二尖瓣病變,二尖瓣置換術(shù)已成為主要的外科治療方式,隨著手術(shù)技術(shù)及術(shù)后治療護(hù)理水平的提高,二尖瓣置換術(shù)安全性不斷提高。1964年Lil lehei提出了保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)[1],在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本文總結(jié)了我院19例保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變患者19例,男6例,女13例,年齡36～57歲,平均年齡45.6歲,其中合并有三尖瓣關(guān)閉不全5例,合并左房血栓3例,術(shù)前有房顫及偶發(fā)室早13例,心胸比平均0.59±0.17,EF值0.47±0.09。行保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)。對(duì)照組21例,男7例,女14例,年齡35～59,平均年齡47.3歲,其中合并有三尖瓣關(guān)閉不全6例,合并左房血栓3例,術(shù)前有房顫及偶發(fā)室早17例,心胸比平均0.62±0.15,EF值0.49±0.09。2組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比年齡,體重,心胸比、EF值均無明顯差別。

1.2 方法

所有病人均常規(guī)正中開胸行二尖瓣置換術(shù),2/0亞克間斷11～14針縫合人工機(jī)械二尖瓣,同期視病人病情行左房血栓取出術(shù)或者三尖瓣成形術(shù)。常規(guī)手術(shù)組切除全部二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu),保留二尖瓣后瓣組切除前瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu),保留后瓣及瓣下腱索,縫合后瓣時(shí)從心房面進(jìn)針,從距后瓣游離緣2～3mm處出針,使后瓣瓣葉折疊在瓣環(huán)與人工機(jī)械瓣膜縫環(huán)之間。

2 結(jié)果

2組均無死亡,無卡瓣及左心室破裂。常規(guī)組與保留后瓣組均出現(xiàn)1例術(shù)后腦栓塞,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。常規(guī)組手術(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為45.3min,保留后瓣組為46.5min,無明顯差別。常規(guī)組術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間平均為12.5min,保留后瓣組為8.7h,保留后瓣組明顯小于常規(guī)組。常規(guī)組術(shù)后正性肌力藥物輔助時(shí)間平均為52.5h,保留后瓣組為37.5h,保留后瓣組明顯小于常規(guī)組。常規(guī)組ICU停留治療時(shí)間平均為37.5h,保留后瓣組為30.2h,保留后瓣組小于常規(guī)組。

3 討論

二尖瓣瓣下乳頭肌的連續(xù)性對(duì)于左心室功能起著重要的作用,常規(guī)的二尖瓣置換手術(shù)切除了二尖瓣瓣下腱索,會(huì)使左心室過度充盈,從而影響術(shù)后心功能的恢復(fù)[2]。尤其是左心室大,心功能差的患者對(duì)術(shù)后心功能影響更大,而保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)則可以避免上述情況,同時(shí)可以避免左心室后壁破裂的危險(xiǎn)[3],同時(shí)此術(shù)式并不增加手術(shù)難度,不增加手術(shù)時(shí)間。有研究表明,二尖瓣反流或合并主動(dòng)脈瓣反流患者,二尖瓣置換術(shù)后易出現(xiàn)停機(jī)困難,術(shù)后低心排及室性心律失常,保留后瓣可以減少以上并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

我們認(rèn)為,保留后瓣的二尖瓣置換術(shù),可以減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,更有利于患者術(shù)后心功能的恢復(fù),優(yōu)于常規(guī)的二尖瓣置換術(shù)。

[1]Lillehei CW,Levy MJ,Bonnabeau RC Jr.Mitral valve replacement with preservation of palillary muscles and chordae tendineae[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1964,47(2):532~543.

[2]胡盛壽,孫曉剛,郭加強(qiáng),等.2261例二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜置換術(shù)臨床結(jié)果與隨訪[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(1):11.

[3]Casselman FP,Gillinov AM,McDonald ML,et al.Use of the anterior m itral leaflet to reinforce the posterior m itral annulus after debridement of calcium[J].Ann Thorac Surg,1999,68(1):261~262.

[4]于偉勇,張寶仁,侯明君,等.二尖瓣置換術(shù)后巨大左室的幾何形態(tài)學(xué)變化及與左室收縮功能的關(guān)系[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(5)：267～269.