周曉卿

(河南省鄭州市中醫(yī)院,450007)

血管性癡呆,臨床以記憶力減退,計算、判斷、定向等能力及精神、行為的進(jìn)行性障礙為特征,常伴有半身不遂、肢體麻木、語言謇澀、口眼斜等癥狀。本病多繼發(fā)于老年中風(fēng)后3個月之內(nèi),起病突然,呈漸進(jìn)性加重。早期以遇事善忘為主,兼見急躁易怒,精神抑郁,表情淡漠,情緒不穩(wěn);繼而出現(xiàn)神志呆滯,言語錯亂,或哭或笑,反應(yīng)遲鈍。中醫(yī)認(rèn)為癡呆多由髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡(luò),神機失用而引起,在無意識障礙狀態(tài)下,以影響生活和社交能力等為主要臨床表現(xiàn)的一種腦功能減退性疾病?，F(xiàn)就該病在臨證中的中醫(yī)分型證治體會介紹如下。

心肝火旺證

證見急躁易怒,焦慮不安,記憶力減退,頭暈頭痛,面紅目赤,心煩不寐,咽干口苦,小便短赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。治以清心涼肝,安神定志。方用黃連清心飲加減。黃連6g,黃芩9g,大黃6g,牡丹皮12g,梔子12g,生地黃12g,石菖蒲15g,遠(yuǎn)志 15g,合歡皮30g,柴胡6g。

若舌質(zhì)暗者酌加丹參15g,赤芍12g,桃仁12g,活血通絡(luò);腰膝酸軟加枸杞子18g,黃精18g,補腎益精,扶正固本;陰虛內(nèi)熱可加地骨皮、黃柏、知母各l0g;虛風(fēng)內(nèi)動,肢麻抽動,可加天麻、鉤藤各 15g,石決明 20g,以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。

按:該證多見于血管性癡呆的早期,實證居多。應(yīng)用中藥有較好的療效,特別是在改善心煩及失眠方面優(yōu)勢明顯。若在此期及早用藥阻止記憶力下降的趨勢,會收到事半功倍的效果。但應(yīng)注意黃連解毒湯大苦大寒,不可久服,取效之后再以益氣活血、補益腎精為主,伍以解郁化痰開竅之品以收功。大黃用量一般以6g為宜,以大便通瀉、火熱滌除為度,不可過用,以免損傷正氣。

氣滯血瘀證

證見言語不利,善忘易驚,神情呆滯,面色晦暗,肌膚甲錯,唇甲紫暗,口干不欲飲,健忘失眠,納呆食少,舌質(zhì)紫暗,苔薄,脈弦細(xì)澀。治以疏肝理氣,活血開竅。方用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加石菖蒲、郁金、生龍骨、牡蠣等。柴胡 12g,當(dāng)歸 15g,白芍 12g,茯苓 15g,桃仁10g,紅花12g,川芎15g,川牛膝18g,石菖蒲 15g,郁金12g,生龍骨、牡蠣各30g。

頭暈者加枸杞子15g,天麻10g,夏枯草12g,以平肝潛陽;神疲乏力者加黨參12g,黃芪15g,以益氣健脾。若瘀血內(nèi)停,不能生新而致血虛者,可加當(dāng)歸、熟地黃各12g,雞血藤15g,何首烏12g,阿膠l0g,紫河車20g等養(yǎng)血生血之品。

按:該證多見于血管性癡呆的中期,表現(xiàn)為虛實夾雜,治療時要在祛邪的同時注意顧護(hù)正氣。該型治療優(yōu)勢體現(xiàn)在中藥可調(diào)節(jié)心情,改善睡眠、食欲,進(jìn)而改善精神狀態(tài)和面色晦暗狀況。但疏肝解郁、活血化瘀類藥物久則易耗氣傷陰,不可過用,應(yīng)中病即止。如見頭暈、心慌、動則汗出、口干、乏力、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)等則為氣陰兩虛,可加用生脈飲。

痰濁蒙竅證

證見終日無語,表情呆鈍,口多流涎,哭笑無常,喃喃自語,頭昏頭沉,納呆嘔惡,脘腹脹滿,懶言少動,舌質(zhì)胖大有齒痕,苔白膩,脈弦滑。治以健脾化濁,豁痰開竅。方用參苓白術(shù)散及滌痰湯加減。黨參12g,茯苓12g,山藥15g,薏苡仁15g,姜半夏 9g,陳皮12g,膽南星12g,甘草 6g,竹茹 12g,生地黃 12g。

舌苔黃膩或痰多色黃者,加石菖蒲 15g,遠(yuǎn)志15g,天竺黃6g,豁痰開竅;舌質(zhì)紫暗者,加丹參15g,郁金12g,活血通竅;若全身乏力,懶言少動,動則頭暈眼花,心中悸動,則加黃芪 15g,當(dāng)歸 12g,升麻6g,柴胡6g,益氣升清;如納呆嘔惡則加砂仁 6g,焦三仙各12g,以消食和胃。

按:該證多表現(xiàn)為正虛邪實,虛實夾雜,往往病情纏綿。治療應(yīng)攻補兼施,但應(yīng)根據(jù)虛實的孰輕孰重靈活運用健脾祛濕、化痰開竅藥物。然過用祛濕化痰之藥則化燥傷陰,故應(yīng)仔細(xì)斟酌臨證調(diào)理,方不致傷正。中醫(yī)治療優(yōu)勢在于從本調(diào)治,改善體質(zhì),對表情呆鈍,口多流涎,頭昏頭沉,納呆嘔惡,脘腹脹滿,懶言少動等癥效果明顯。

心脾兩虛證

證見呆滯善忘,神思恍惚,失算失認(rèn),表情淡漠,面色無華,語低聲怯,善悲欲哭,靜則嗜睡,心悸怔忡,氣短乏力,腹脹便溏,納呆食少,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,苔薄白,脈細(xì)弱。治以益氣養(yǎng)血,安神寧志。方用補中益氣湯合歸脾湯加減。黃芪30g,黨參15g,白術(shù)12g,當(dāng)歸尾 15g,茯神15g,遠(yuǎn)志 15g,炒酸棗仁30g,龍眼肉 15g,石菖蒲 12g,郁金12g,川芎12g,升麻 6g,柴胡 6g。

汗出較多者加山茱萸 15g,五味子 15g,煅龍骨15g,煅牡蠣15g;納呆食少者加焦三仙各6g。

按:該證以正虛為主,治療以扶正為先。然補藥用久,易生燥熱,需根據(jù)病情伍用清熱滋陰之品,如石斛、麥門冬、知母之屬。本型多見于年老體弱患者,需長期服藥,經(jīng)積極治療,精神癥狀及體質(zhì)狀況可有明顯改善,但不易根治。中醫(yī)治療本型的優(yōu)勢體現(xiàn)在可使低下的機能狀態(tài)得以提高,對癡呆的發(fā)展有延緩作用,但在改善記憶力方面療效不滿意。

髓海不足證

證見近期記憶力明顯下降,失認(rèn)失算,思維遲鈍,精神呆滯,面容蒼老,發(fā)枯齒脫,頭暈耳鳴耳聾,動作遲緩,怠惰喜臥,腰脊酸痛,骨痿無力,步履維難,沉默寡言,舌質(zhì)瘦色紅或有瘀斑,少苔或無苔,多裂紋,脈沉細(xì)。治以補腎益精,填髓養(yǎng)神。方用左歸丸加味。熟地黃15g,枸杞子15g,山茱萸15g,鹿角膠12g,龜板膠 12g,菟絲子 18g,川牛膝 18g,菊花 15g,茯苓 15g,陳皮 12g,丹參15g,川芎 12g。

若兼言行不正常,心煩溲赤,舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)而弦數(shù),可加蓮子心6g,石菖蒲12g,遠(yuǎn)志12g,清心開竅。

按:該型在癡呆諸證中最為多見,屬癡呆晚期,多虛實夾雜,以腎虛為主兼痰瘀之邪。治療時側(cè)重補虛,根據(jù)痰瘀的孰輕孰重伍以豁痰祛瘀之品。本病病程較長,需久服藥物,可將方藥制成蜜丸或膏以圖緩治,同時在用藥上加用阿膠、紫河車、鹿茸等血肉有情之品,以填補精髓。本型療效一般,治療重在抑制癡呆的下滑。心體清圖藥