江水金

(福建省連城縣醫(yī)院,366200)

肱骨髁上骨折是肱骨內(nèi)外髁上以上約2cm范圍內(nèi)的肱骨骨折,是兒童最常見的骨折,好發(fā)年齡為5～12歲。肱骨下端較扁薄,髁上部處于疏松骨和致密骨交界處,前有冠狀窩,后有鷹嘴窩,兩窩之間僅為一薄骨片,為應(yīng)力的弱點,加上肱骨外髁稍前屈,與肱骨縱軸形成向前30°～50°的前傾角,暴力傳導(dǎo)時髁上往往成為應(yīng)力部位,故肱骨髁上易發(fā)生骨折。我院骨傷科于1998～2008年接診肱骨髁上骨折兒童85例,應(yīng)用手法位復(fù)加小夾板外固定治療,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

一般資料

本組85例,其中男56例,女29例;右側(cè) 48例,左側(cè)37例;均為閉合性骨折;年齡4～13歲,平均7歲;傷后就診時間從半小時～9天,平均1天;骨折后直接來診62例,其他醫(yī)院或診所手法整復(fù)失敗而來就診者23例。其中橫斷骨折13例,短斜型骨折63例,粉碎性骨折9例;屈曲型26例,伸直型59例;尺側(cè)移位 38例,橈側(cè)移位23例。

治療方法

整復(fù)手法:以右伸直型為例,患兒取坐位或抱坐位,醫(yī)者立于患側(cè),一助手站于患兒左后方,雙手環(huán)抱患肢上臂中部。術(shù)者雙手環(huán)抱患肘,雙拇指按壓骨折遠(yuǎn)端背側(cè),雙手四指重疊以食指橈側(cè)為著力點頂住骨折近端掌側(cè),于患肢外展90°屈肘70°前臂自然下垂于中立位與助手行對抗?fàn)恳?糾正患肢旋轉(zhuǎn)、短縮移位后,雙手拇指向前按壓骨折遠(yuǎn)端,余指向后端提骨折近端,合力糾正骨折遠(yuǎn)端移位(屈曲型則與此相反用力)。

夾板固定:伸直型骨折復(fù)位后,助手維持患肢屈肘90°,前臂中立位,選用夾板4條,前后板超肘關(guān)節(jié),骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)置一平墊,骨折近段外側(cè)置一塔型墊,骨折遠(yuǎn)段后側(cè)置一坡型墊,尖端向上,扎帶三條分上、中、下三部捆扎,頸腕帶懸吊于胸前。

屈曲型骨折復(fù)位后,助手維持患肢于屈肘50°,前臂中立位,于骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)置一平墊,骨折近段外側(cè)置一塔型墊,超肘關(guān)節(jié)前后內(nèi)外四條夾板外固定,頸腕帶懸吊于胸前。2周后,固定患肢于屈肘90°功能位,前臂中立位。

術(shù)后處理:每隔2天檢查1次,注意患肢血液循環(huán)及腫脹情況,及時調(diào)整夾板松緊度。X線復(fù)查防止骨折再移位。固定期間,患者做握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等運動。

治療結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):肘關(guān)節(jié)屈伸功能正常,攜帶角正常;良:肘關(guān)節(jié)屈伸活動度受限10°以內(nèi),攜帶角減少或肘內(nèi)翻5°以內(nèi);可:肘關(guān)節(jié)屈伸活動度受限 30°以內(nèi),肘內(nèi)翻 6°～12°;差 :肘關(guān)節(jié)屈伸活動度受限 30°以上 ,肘內(nèi)翻 13°以上 。

本組85例一次性整復(fù)成功67例,16例經(jīng)2～3次復(fù)位成功;達(dá)到解剖對位或接近解剖對位58例,對位3/4的25例,2例手法復(fù)位失敗送往手術(shù)治療。臨床愈合時間最短 3周,最長 6周,平均4周。62例獲隨訪,隨訪時間3～6個月,平均4個月,結(jié)果:優(yōu) 38例,良 16例,可7例,差1例。優(yōu)良率87%。

討論

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折,易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。目前認(rèn)為肘內(nèi)翻發(fā)生的原因主要有:①骨折時損傷肘部骨骺,造成生長不平衡。②骨折端內(nèi)側(cè)被擠壓而塌陷或缺損,整復(fù)后仍有尺偏傾向。③骨折斷端不穩(wěn)定,易發(fā)生尺偏。④復(fù)位不良及復(fù)位后前臂固定位置不當(dāng),置于旋后位,遠(yuǎn)端受到旋后產(chǎn)生的向下作用力和骨折遠(yuǎn)端肢體的重力作用,引起內(nèi)傾,從而形成肘內(nèi)翻。由于肱骨下端扁平而薄,骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位后,很難維持在正常的生理軸位上。另外,肱骨髁上骨折后,肱二頭肌喪失了旋后的作用,旋前圓肌可將近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)至旋前位,復(fù)位后盡管對位對線良好,但旋轉(zhuǎn)傾向仍然存在,易造成肘內(nèi)翻畸形。雖然手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定能達(dá)到良好的對位對線,但創(chuàng)傷大,也難免肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

良好的復(fù)位和外固定可減少肘內(nèi)翻的發(fā)生。本法在外展、屈肘、前臂中立位下牽引,肘前后肌力相對松弛,同時可對抗旋前圓肌對近側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的旋前應(yīng)力,有利于糾正骨折端的短縮、旋轉(zhuǎn)和尺偏移位。復(fù)位后于肘部加墊,置前臂于中立位,可對抗前臂重力及旋前圓肌對骨折遠(yuǎn)端的尺偏旋轉(zhuǎn)作用,從而有效預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。