劉慶珍

(中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院 天津 300000)

2009年9月至2010年5月,我院先后發(fā)生2例溫和氣單胞菌敗血癥伴下肢蜂窩織炎死亡,現(xiàn)將相關資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

均為男性,1例27歲,1例37歲,原發(fā)病:急性髓系白血病(AML)1例,急性淋巴細胞白血病(ALL)1例,共同點都是化療后或化療過程中骨髓抑制期,粒細胞缺乏狀態(tài)下患敗血癥,AML在HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)方案化療后10d出現(xiàn)敗血癥,ALL在 VDCLP(長春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+左旋門冬酰胺酶+潑尼松)28d化療方案,感染發(fā)生在化療第14天。

1.2 標本來源

血培養(yǎng)及蜂窩組織炎感染后組織滲液中均培養(yǎng)出溫和氣單胞菌。

1.3 藥敏試驗

采用K-B紙片法,依據(jù)NCCLS標準判斷結果(藥敏結果皆細菌室提供)

2 結果

2.1 流行病學資料

感染分別發(fā)生在2009年9月和2010年5月,分布在我院2個病區(qū),發(fā)病前皆無明確不潔飲食史。

2.2 臨床資料

(1)臨床表現(xiàn):2例均突發(fā)畏寒、寒戰(zhàn),體溫最高39～41℃,表現(xiàn)為反復高熱,伴發(fā)雙下肢蜂窩織炎,病情進展迅速并出現(xiàn)感染性休克,同時伴發(fā)其他敗血癥情況:伴大腸埃希菌敗血癥1例,伴表皮葡萄球菌敗血癥1例。(2)實驗室檢查:靜脈血常規(guī):WBC(白細胞)(0.07～0.4)×109/L,中性粒細胞:0～0.12×109/L,Hb(血紅蛋白)37-90g/L,PLT(血小板)(6～36)×109/L,100%處于粒細胞缺乏狀態(tài),2例均存在低白蛋白血癥,1例低鉀血癥,1例BUN、CR高,1例總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素明顯升高。

3 治療

分別用頭孢哌酮鈉/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,美羅培南、亞胺培南、丁卡、頭孢他啶等治療,療程2～3d。

4 預后

2例均死亡,發(fā)病到死亡2～3d,均先雙下肢腫痛,后出現(xiàn)進行性擴大的皮膚瘀斑,后發(fā)展到壞死性血泡,蜂窩組織炎,病情進展迅速,最后進展到呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。

5 藥敏實驗

對溫和氣單胞菌進行了16種抗生素的敏感性實驗,對氨芐西林耐藥,對哌拉西林、環(huán)丙沙星敏感,對碳青酶烯類1例敏感,1例耐藥,對多數(shù)頭孢二代、三代敏感,復方新諾明敏感。

6 討論

此2例患者化療后骨髓抑制期,粒細胞缺乏,發(fā)生溫和氣單胞菌敗血癥,逐漸出現(xiàn)敗血癥,感染性休克伴雙下肢蜂窩織炎,并進展迅速,積極應用體外實驗敏感藥物抗感染治療,效果不佳,病情進展迅速,感染擴散,在2～3d的時間里,進一步出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡,可見溫和氣單胞菌毒力之強。

溫和氣單胞菌屬于氣單胞菌屬,現(xiàn)確認的氣單胞菌屬已有14個氣單胞菌表型種和16個基因種[1]。他們廣泛分布于自然界 ,可從河水、海水、土壤中分離,90%感染發(fā)生于氣候溫暖、潮濕的夏秋季節(jié)。感染菌組成以嗜水氣單胞菌及溫和氣單胞菌為主,而溫和氣單胞菌產(chǎn)生腸毒素及細胞毒素的能力更強。溫和氣單胞菌根據(jù)生長溫度可分為兩群:喜寒性一群主要引起魚類疾??；喜溫性一群可致人類疾病,包括胃腸炎、蜂窩織炎、膿庖性壞疽、敗血癥、腦膜炎、溶血-尿毒綜合癥及呼吸道感染等。其致病因子包括產(chǎn)生腸毒素、溶血素、細胞毒素、磷脂酶等。在正常人感染常表現(xiàn)為腹瀉,呈自限性；在免疫缺陷患者如肝纖維化及惡性腫瘤,可發(fā)生各種胃腸外嚴重感染,病死率達30～70%[2]。它為少見機會性感染,表現(xiàn)為發(fā)熱、休克,可累及軟組織致肌肉壞死。分離出的菌株對環(huán)丙沙星普遍敏感,對二、三代頭孢菌素亦多敏感,但對血液病臨床常用的哌拉西林及亞胺培南耐藥率分別達11.1%及35.6%。其機制與溫和氣單胞菌可產(chǎn)生廣譜及針對碳青霉烯類的β-內(nèi)酰胺霉有關[3]。溫和氣單胞菌雖對常用抗生素敏感,但治療失敗,預后不良,原因與患者重度粒缺時自身抗感染能力差及其產(chǎn)生的致命性毒素強有關。在免疫力健全人群,可經(jīng)由外傷創(chuàng)口、胃腸道等入侵。在惡性腫瘤等免疫缺陷患者,經(jīng)常無明確侵入門戶,有報道在這些人群胃腸道可有溫和氣單胞菌克隆性定植,考慮仍可能由消化道途徑入侵,提醒臨床工作人員以后要對此菌感染提高警惕,對于血液病患者化療后腸道粘膜損傷,特別是骨髓抑制期的患者,加強無菌觀念宣教,注意飲食衛(wèi)生,同時適當?shù)念A防性腸道清除治療,減少此類感染的發(fā)生,使患者平安度過骨髓抑制期。一旦發(fā)生感染,及時加用敏感的抗感染藥物,為控制病情爭取時間,從而盡力挽救患者生命。

[1]胡靜儀編譯,王金良審校.氣單胞菌屬分類與鑒定方法[J].國外醫(yī)望臨床生物化學與檢驗學分冊,2004,9(25):5.

[2]Moan-Shane Tsai,Ching-Yuan Kuo,Ming-Chung Wang,et al.Microbiol Immunol Infent,2006,39:150～154.

[3]Rossolini GM,WalshT,Amicosante G.The Aeromonas metallobeta-laceam as es:genetics,enzymology,and contribution to drug resistance[J].Microb Drug Resist,1996,2:245～252.