曹軍華 安琪

(徐州市兒童醫(yī)院 江蘇徐州 221006)

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis,IM)是由EB病毒所導(dǎo)致的急性感染性疾病,主要侵犯兒童和青少年,臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)單核樣異型淋巴細(xì)胞等為特征[1]。由于其癥狀、體征的多樣化及不典型病例在臨床上逐漸增多,給診斷治療帶來(lái)一定困難?，F(xiàn)將我院2007年7月至2010年7月診治的30例兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床特征總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例患兒中男21例(70.0%),女9例(30.0%),男∶女=7∶3。發(fā)病年齡7個(gè)月～10歲,中位年齡為5歲。其中＜1歲者4例(13.2%),1～＜3歲者8例(26.4%),3～＜6歲者12例(40.0%),≥6歲者6例(20.0%)。農(nóng)村兒童20例(66.6%),城市兒童10例(33.3%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)典型傳染性單核細(xì)胞增多癥的癥狀和體征：發(fā)熱、咽峽炎、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、皮疹等。(2)外周血異型淋巴細(xì)胞比例＞10%。(3)EB病毒抗衣殼IgM陽(yáng)性(EBV-VCA-IgM)。如具備臨床表現(xiàn)(1)中的任何3條,同時(shí)具有(2)、(3)中的任意一項(xiàng)即可診斷[2]。

1.3 臨床表現(xiàn)

30例患兒均有發(fā)熱,體溫37.7～41℃,5例(16.7%)低熱,13例(43.3%)中等發(fā)熱,10例(33.3%)高熱,2例(6.7%)超高熱。熱程持續(xù)5～25d,21(70.0%)例熱程5～14d,9例(30.3%)熱程＞14d。30例(100%)有淺表淋巴結(jié)腫大。24例(80.0%)有咽峽炎,其中15例(50.0%)有白色假膜和明顯鼾音。14例(46.6%)肝腫大,16例(53.3%)脾腫大,其中7例(23.3%)肝脾同時(shí)腫大。皮疹7例(23.3%),表現(xiàn)為多樣性皮疹,紅斑或斑丘疹。眼瞼水腫6例(20.0%)。24例(66.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥：10例(33.3%)并發(fā)肝功能損害,5例(16.6%)并發(fā)支氣管肺炎,4例(13.3%)并發(fā)血小板減少性紫癜,3例(10.0%)并發(fā)心肌炎,1例(3.3%)并發(fā)自身免疫性溶血性貧血,1例(3.3%)并發(fā)腦炎。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī)：30例(100.0%)患兒白細(xì)胞總數(shù)均增高,1.9～4.8×109/L,淋巴細(xì)胞比例均＞50%,并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞,24例(80%)異型淋巴細(xì)胞＞10%。(2)EB病毒特異性抗體測(cè)定：20(66.6%)例患兒EBVVCA-IgM陽(yáng)性。(3)肝功能：ALT＞50 IU/L者10例(33.3%),但患者的肝炎病毒指標(biāo)均陰性。(4)心肌酶：3例(10.0%)升高。(5)血沉：3例(10.0%)20～40mm/h。(6)尿常規(guī)：3例(10.0%)異常,1例尿WBC＞5個(gè)/HP,2例尿蛋白±,而腎功能和腎臟B超正常。(7)骨髓：17例行骨髓檢查,13例呈正常骨髓像,4例(13.4%)符合特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓像。(8)T細(xì)胞亞群測(cè)定：5例患兒進(jìn)行T細(xì)胞亞群測(cè)定,均表現(xiàn)為CD8+細(xì)胞明顯增高,CD4+/CD8+比值下降。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

以對(duì)癥和支持治療為主。30例患兒均給予更昔洛韋10mg/(kg·d),分2次靜脈滴注,療程1～2周。使用保肝、退熱及止咳對(duì)癥治療。并發(fā)血小板減少性紫癜和溶血性貧血患兒給予短程小劑量腎上腺皮質(zhì)激素,劑量為1mg/kg·d,每日最大量不超過60mg,第2周逐漸減量而停用。并發(fā)腦炎患兒給降顱壓對(duì)癥治療。脾大的患者應(yīng)避免與腹部接觸的運(yùn)動(dòng)。30例(100.0%)患兒均治愈。

2 討論

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis, IM)是原發(fā)性EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染所致。EBV為皰疹病毒科,γ亞科,是一種嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒。流行病學(xué)研究顯示半數(shù)的原發(fā)性EBV感染發(fā)生在1～5歲[3],我國(guó)兒童IM發(fā)病高峰年齡在學(xué)齡前期[4]。本組研究表明,在30例IM患兒中3～＜5歲學(xué)齡前兒童最常見,占40.0%,其次為1～＜3歲兒童和≥5歲兒童,與前述研究一致。男孩較女孩好發(fā)。據(jù)報(bào)道EBV感染與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)密切相關(guān)。我們的研究顯示農(nóng)村兒童患兒多于城市兒童。

發(fā)熱、咽峽炎和頸淋巴結(jié)是IM典型臨床三聯(lián)征,可以合并肝脾腫大,外周血異型淋巴細(xì)胞增高。本組研究表明80%患兒臨床上出現(xiàn)典型臨床三聯(lián)征,所以對(duì)于出現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大臨床癥狀患兒要警惕本病,及早進(jìn)行EB病毒抗體測(cè)定和外周血異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。嬰幼兒感染多無(wú)典型臨床癥狀,除發(fā)熱外,常表現(xiàn)為上眼瞼水腫或明顯鼾音。本組6例患兒出現(xiàn)眼瞼水腫,占30%,3例尿常規(guī)異常,腎功能未見異常。一般認(rèn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥伴眼瞼浮腫,系頸部腫大淋巴結(jié)壓迫,使靜脈回流障礙而非腎臟損害所致[4]。

IM的典型血象改變是淋巴細(xì)胞總數(shù)增高,高于5.0×109/L,其中非典型淋巴細(xì)胞增多達(dá)1.0×109/L以上。異型淋巴細(xì)胞增高在10%～20%占多數(shù)。在本研究中30例患兒白細(xì)胞總數(shù)均增高,最高4.8×109/L,淋巴細(xì)胞比例均＞50%,24例(80%)異型淋巴細(xì)胞＞10%。說(shuō)明異型淋巴細(xì)胞檢查仍為一種簡(jiǎn)便有效的篩查手段,對(duì)IM的早期診斷具有重要價(jià)值。異型淋巴細(xì)胞一般在病后3d出現(xiàn),第1周逐漸增多,第2～3周達(dá)高峰。故若檢出陰性,應(yīng)多次檢查。感染EB病毒后,患者可產(chǎn)生多種抗體。其中VCA-IgM陽(yáng)性是新近EBV感染的標(biāo)志,特異性高。EBV-VCA-IgM反映患兒有EBV感染,病初即出現(xiàn),第1～2周達(dá)高峰,持續(xù)約4～8周,具有診斷價(jià)值。但陽(yáng)性率偏低,在60%左右,因此臨床EBV-VCA-IgM陰性亦不能排除IM。我們的檢測(cè)陽(yáng)性率為66.6%。

EBV是一種嗜B細(xì)胞的皰疹病毒,B細(xì)胞是原發(fā)性EBV的靶細(xì)胞。而IM具特征性的異型淋巴細(xì)胞是屬CD8+的T淋巴細(xì)胞,CD8+細(xì)胞具抑制和細(xì)胞毒兩種功能,它針對(duì)感染的B淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)引起了異常淋巴細(xì)胞的變化,CD8+細(xì)胞相對(duì)和絕對(duì)的增加,導(dǎo)致CD4+/CD8+比例的倒置[6]。本研究中我們檢測(cè)了5例患兒的T細(xì)胞亞群,5例均表現(xiàn)為CD8+增高,CD4+/CD8+比值下降。目前CD4+/CD8+比值下降也被視為本病的診斷依據(jù)。如能證實(shí)外周血中CD8+HLA-DR+,CD8+CD45RO+淋巴細(xì)胞增多,則有助于診斷[2]。但是本研究檢測(cè)T細(xì)胞亞群檢測(cè)僅5例,病例偏少。我們認(rèn)為對(duì)于擬診IM的患兒盡可能檢查T細(xì)胞亞群,特別對(duì)于VCA-IgM陰性的患兒,以及早正確診斷與治療。

原發(fā)性EB病毒感染可累及所有臟器和系統(tǒng),發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥[6]。幾乎涉及全身各個(gè)系統(tǒng),有心肌炎、肝炎、過敏性紫癜、腎小球腎炎、腎病綜合征、呼吸道感染、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等。本組研究的并發(fā)癥發(fā)生率66.6%,尤以肝臟損害多見,肝能變化主要是酶學(xué)改變,主要累及ALT酶增高。其次以肺部感染和血小板減少性紫癜多見。

本組患兒平均住院天數(shù)在14d左右,全部病例痊愈出院。盡管IM是自限性疾病,預(yù)后良好,但易出現(xiàn)并發(fā)癥,應(yīng)積極治療并發(fā)癥和保護(hù)重要臟器功能。

[1]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].第7版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:196～199.

[2]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2002:821～827.

[3]Luzuriaga K, Sullivan J L. Infectious mononucleosis[J].N Enggl J Med,2010,362(21):1993～2000.

[4]朱易萍,高舉,杜惠容,等.196例傳染性單核細(xì)胞增多癥的并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(11):902～903.

[5]陳榮華.尼爾遜兒科學(xué)[M].第15版.西安：世界圖書出版公司,1999:1295～1302.

[6]MacsweenKF,CrawfordDH.Epstein-Barrvirus-recentadvances[J].Lancet InfectDis,2003,3(3):131～140.