蔣忠銘

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院放射科 江蘇溧陽 213300)

在所有骨折病例中X線平片未能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折經(jīng)CT掃描而顯示骨折,占3.7%[1],此種情況普通X線平片漏診在所難免,但CT同樣能漏診。隨著人民群眾對醫(yī)療要求的提高,對臨床上高度可疑骨折病例及早作出正確診斷,減少漏診,對減少醫(yī)療糾紛有實(shí)際意義。收集本院自2006年8月至2010年7月68例初診陰性的肋骨隱匿性骨折患者資料,分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年8月至2010年7月初診陰性的68例肋骨骨折患者資料納入本研究,不包括因疏忽造成漏診的明顯錯(cuò)位性骨折。其中男53例,女15例,年齡17～87歲,中位年齡49歲,致傷因素中交通事故42例,生活工作中跌打損傷21例,自發(fā)性骨折5例。

1.2 方法

對疑似骨折病例,根據(jù)臨床情況采用不同體位、不同呼吸狀態(tài)攝片,與原片比較,結(jié)合其它影像資料等方法確診。初復(fù)檢使用同一設(shè)備,PHILIPS公司DR雙板攝片機(jī),AGFA Drystar 5503激光打印機(jī)。

2 結(jié)果

因高度懷疑骨折,隨即經(jīng)多體位,不同呼吸狀態(tài)攝片確診51例,占90.9%,13例于2～7d復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn),占90.9%,1例于12d后復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨痂而確診,占90.9%,3例結(jié)合CT檢查資料確診,占90.9%;1根骨折47例,2根骨折13例,3根骨折5例,4根骨折3例;膈上肋骨41根,占90.9%,膈下肋骨59根,占90.9%;右側(cè)32側(cè),左側(cè)35例,雙側(cè)1例;少量胸水2例,無氣胸,無肺挫裂傷,肺內(nèi)血腫病例。

3 討論

肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合,治療中也不像對四肢骨折那樣強(qiáng)調(diào)對合斷端。由于交通事故糾紛增多,人民群眾的要求提高,對是否有骨折,骨折的數(shù)目都要求作出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷。

廣東省第二人民醫(yī)院心胸外科賴湘念肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。診斷準(zhǔn)確性與所使用的設(shè)備、檢查方法、診斷醫(yī)生的讀片水平均有直接關(guān)系。王開平等[2]認(rèn)為DR在胸部創(chuàng)傷檢查中特異性及靈敏性均高,DR軟組織勻均衡技術(shù)[3]、雙能減影技術(shù)[4]能大大提高診斷的陽性率和準(zhǔn)確性,目前大部分文獻(xiàn)資料［5～6］認(rèn)為CT檢查準(zhǔn)確性高于胸部平片檢查,具有更多優(yōu)勢,但實(shí)際工作中很少單純因需要明確肋骨骨折而行CT檢查。

DR與CT比較各有其優(yōu)缺點(diǎn),CT的優(yōu)勢主要是密度分辨力高,可以作三維重建等后處理,但因容積效應(yīng),空間分辨力較差,重建圖像的空間分辨力更差,對于無明顯移位的骨折同樣容易漏診,費(fèi)用高,輻射量大。DR具有空間分辨力高、整體觀好、容易定位、性價(jià)比高、輻射劑量小、實(shí)時(shí)成像和豐富的后處理功能,如圖像的黑白反轉(zhuǎn)、放大,亮度、對比度、銳利度的調(diào)節(jié),通過空間頻率處理技術(shù),邊緣強(qiáng)化,燥聲控制,能產(chǎn)生邊緣增強(qiáng)效應(yīng),骨皮質(zhì)邊緣更銳利,使軟組織對比良好,層次分明。

隱匿性肋骨骨折是指用常規(guī)X線檢查難發(fā)現(xiàn)或難以及時(shí)發(fā)現(xiàn),首次常規(guī)體位胸片肋骨骨折線未顯示,經(jīng)改變體位投照或經(jīng)過一段時(shí)間復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)或者其他影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的肋骨骨折;一般不并發(fā)肺胸膜損傷,亦稱為單純性肋骨骨折。

初檢時(shí)漏診的原因主要有:(1)腋段肋骨走行方向與射線方向平行;(2)膈下肋骨自然對比差;(3)老年人、骨質(zhì)疏松者骨密度低,肋骨骨皮質(zhì)不清晰;(4)不能結(jié)合臨床病史、癥狀和體征而有目的有重點(diǎn)地靈活應(yīng)用方法;(5)沒能充分利用設(shè)備的后處理功能;(6)部分無移位、不完全性骨折被漏診在所難免。

本組病例中51例因高度懷疑骨折,隨即采用不同體位再次攝片而確診,占75%,充分說明DR能對隱匿性肋骨骨折作出正確診斷。值得注意的是同一體位不同呼吸狀態(tài)對骨折顯示有影響,其中1例2次攝片及CT檢查勻不能顯示骨折,因局部疼痛并有固定壓痛點(diǎn),將疑似骨折部肋骨長軸與射線方向垂直體位攝取呼氣和吸氣2種狀態(tài)下平片,發(fā)現(xiàn)僅有1張能顯示骨折,原因是用力呼吸時(shí)骨折端兩側(cè)運(yùn)動(dòng)不一致,造成骨折部位置的改變。

為減少漏診,應(yīng)注意如下幾點(diǎn):(1)應(yīng)充分了解病史,結(jié)合臨床癥狀,分析受傷機(jī)制;局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀,且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重,部分可發(fā)現(xiàn)腫脹及皮下淤血,有壓痛、震痛,胸廓擠壓征陽性,如果同時(shí)聽到骨擦音、有骨摩擦感和肋骨異常動(dòng)度,很有診斷價(jià)值,這是骨折特有的征象;(2)有目的有重點(diǎn)地靈活應(yīng)用檢查設(shè)備。對臨床高度懷疑骨折部位,特別是膈上腋段肋骨采用多種體位、不同的呼吸狀態(tài)多次攝片觀察;(3)充分利用設(shè)備的后處理功能;(4)結(jié)合其它影像檢查資料;(5)對肋骨骨皮質(zhì)局部折曲,走行方向不自然要充分考慮骨折的可能性;(6)膈下肋骨點(diǎn)片并不能提高準(zhǔn)確性,因?yàn)樽匀粚Ρ炔?主要用調(diào)制曲線等后處理方法解決;(7)老年人、骨質(zhì)疏松者骨密度低,肋骨骨皮質(zhì)不清晰,下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷,特別是肝、脾和腎破裂應(yīng)CT檢查。(8)傷后10～14d攝片復(fù)查,顯示骨折線或有早期骨痂形成,可明確診斷為新鮮骨折。

[1]盧世國,顏其德.X線檢查肋骨骨折漏診原因分析[J].中國保健,2006,14(6):89～90.

[2]王開平,林澄豐,許克文,等.胸部創(chuàng)傷的DR診斷[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(14):39～40.

[3]劉廣琥,桂小紅,劉洪,等.DR組織均衡技術(shù)在肋骨骨折中的應(yīng)用研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2010,25(2):222～223.

[4]舒信用,蘆春花,黃水平,等.DR雙能量減影技術(shù)在胸部攝片中的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2007,2(35):31～32.

[5]蔡成仕,趙瑞華,劉英峰,等.多層螺旋CT診斷肋骨骨折的優(yōu)勢[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(15):2385～2388.

[6]楊其根,毛其華,華曉,等.多層螺旋CT在肋骨隱匿性骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)藥影像雜志,2007,8(6):383～392.