楊凱 薛朝輝 盧童

(湖北丹江口市漢江醫(yī)院 湖北丹江口 442700)

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)多發(fā)病,它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存為癥狀。然而引起腰腿痛的原因很多,近年來(lái)對(duì)該病的誤診誤治病例亦屢見(jiàn)不鮮,診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)全面考慮。我科統(tǒng)計(jì)1997年1月至2009年8月共收治初診為腰椎間盤(pán)突出癥病人324例,其中診斷失誤44例,占13.6%。分析原因報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例,男27例,女17例;平均年齡49.3歲,病程2d～2年。主訴為不同程度的腰痛伴下肢放射痛。初步診斷均為腰椎間盤(pán)突出癥。入院后補(bǔ)拍X片,行腰椎間隙CT或MRI掃描,其中35例影像學(xué)有程度不等的腰椎間盤(pán)膨(脫)出,9例未發(fā)現(xiàn)明顯椎間盤(pán)膨(脫)出。完善其他檢查后改變?cè)\斷或補(bǔ)充診斷的有:3例腰椎結(jié)核;1例為肺癌骨轉(zhuǎn)移(術(shù)前胸片發(fā)現(xiàn));1例為股骨頭無(wú)菌性壞死;2例為骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;4例行臀上皮神經(jīng)封閉后疼痛消失,改診斷為臀上皮神經(jīng)炎;4例為腰三橫突綜合征;6例診斷為椎管狹窄;13例為腰肌勞損;1例為梨狀肌出口綜合癥;8例為骨質(zhì)疏松,椎體退變;1例請(qǐng)婦科會(huì)診并行B超檢查為附件炎。

1.2 治療方法與結(jié)果

3例腰椎體結(jié)核患者中2例行正規(guī)抗癆治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院行門(mén)診治療,1年后拍片病灶鈣化,1例好轉(zhuǎn)后出院無(wú)法聯(lián)系;1例肺癌骨轉(zhuǎn)移行CT檢查后(肺部,肝臟及三個(gè)椎體病變)轉(zhuǎn)腫瘤科治療,6個(gè)月后去世;1例右股骨頭無(wú)菌性壞死者行人工全髖置換術(shù)恢復(fù)良好;椎管狹窄4例行椎管減壓術(shù),3例保守治療;腰三橫突綜合征患者和腰肌勞損者予以對(duì)癥處理和理療后癥狀消失。骨質(zhì)疏松癥患者予以密鈣息綜合治療后緩解。行CT掃描未發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)退變膨/脫出的9例中:1例行腰椎局部按摩理療癥狀消失,改診為脊椎小關(guān)節(jié)紊亂;2例皮神經(jīng)炎患者封閉后治愈;1例轉(zhuǎn)入婦科手術(shù);其余5例按腰肌勞損局部理療后緩解。

2 討論

能夠引發(fā)腰腿痛的病種是很多的,椎間盤(pán)突出只是其中常見(jiàn)的一種,對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不全面是診斷失誤最重要的原因。臨床常見(jiàn)需要與腰椎間盤(pán)突出癥鑒別的病例,大致可分為如下幾類(lèi):(1)腰、臀及下肢軟組織疾患:①骨盆出口綜合征(梨狀肌綜合征也包括其中);②臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征;③第三腰椎橫突綜合征;④臀肌勞損;⑤棘間韌帶勞損;⑥脊神經(jīng)后支綜合征;⑦腘繩肌及腓腸肌勞損;(2)骶髂關(guān)節(jié)病變:①骶髂關(guān)節(jié)勞損;②骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核;（3）腫瘤及瘤樣病變;(4)脊髓血管畸形;(5)脊髓型頸椎病。非骨科疾患:(1)盆腔內(nèi)臟疾病;(2)血栓閉塞性脈管炎;(3)單純皰疹[1]。

應(yīng)重新重視X片在腰椎間盤(pán)突出癥診斷中的重要性:X片對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥診斷有著重要的意義,它可以間接診斷該病、排除椎體病變、從整體上發(fā)現(xiàn)其他病變、防止漏診。本組中7例入院前僅行腰椎間隙CT掃描,入院后補(bǔ)拍X片發(fā)現(xiàn)有腰椎結(jié)核、椎體骨腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死正說(shuō)明了這一問(wèn)題。但是由于CT和MRI的進(jìn)一步普及,臨床醫(yī)師往往在簡(jiǎn)單的詢問(wèn)病史、簡(jiǎn)單的查體后立即先行CT檢查,而造成診斷失誤。

沒(méi)有分清腰椎間盤(pán)突出與腰椎間盤(pán)突出癥這2個(gè)概念。影像檢查在疾病的診斷中應(yīng)處于輔助地位,而不是主要地位。雖然腰椎間盤(pán)突出癥的確診很大的依賴于腰椎間隙的影象學(xué)檢查(CT及X線片),但首先必須有詳細(xì)的詢問(wèn)病史和認(rèn)真的查體,而不能本末倒置。國(guó)外報(bào)告對(duì)正常人群CT普查發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的椎間盤(pán)突出高達(dá)30%,對(duì)于高齡患者甚至更高。把影像上的腰椎間盤(pán)突出誤作腰椎間盤(pán)突出癥,忽略合并其他可能導(dǎo)致腰腿痛疾病的發(fā)現(xiàn),這是臨床常見(jiàn)的錯(cuò)誤。所以在診斷時(shí)必須分清腰椎間盤(pán)突出與腰椎間盤(pán)突出癥兩個(gè)概念,必須結(jié)合典型的臨床癥狀,并在排除其他疾患的情況下作出正確診斷,而不能僅憑影像診斷來(lái)等同臨床診斷。

體格檢查中的一些問(wèn)題。直腿抬高試驗(yàn)由于個(gè)體差異,所能抬起的角度可能會(huì)不一樣,經(jīng)常鍛煉的人可能角度大一些。腰椎間盤(pán)突出癥患者腰部是前屈受限還是后伸受限明顯,學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)論,臨床多見(jiàn)前屈受限。有人認(rèn)為當(dāng)突出物不大,硬膜囊受壓不十分明顯,或硬膜囊周?chē)杏休^多脂肪間隙時(shí),患者以前屈受限為主;當(dāng)突出物較大,硬膜囊周?chē)鹃g隙明顯變小或黃韌帶肥厚致相應(yīng)的椎管狹窄時(shí),以后伸受限為主[2]。

預(yù)防診斷失誤的措施。診斷失誤除了認(rèn)識(shí)水平上的偏差之外,更重要的原因還是工作疏忽,輕視病史詢問(wèn)及查體而盲目依賴輔助檢查。例如腰椎結(jié)核除影像學(xué)改變外還有低熱、盜汗、血沉升高等改變;腫瘤患者常有明顯貧血貌,疼痛為進(jìn)行性加重,夜間痛明顯等特點(diǎn)。必須合理選擇、綜合評(píng)價(jià)輔助檢查才能將該病的診斷失誤減少到最低程度。

綜上所述,多種疾病所引起的腰腿痛具有與腰椎間盤(pán)突出癥很相似的癥狀,臨床工作中需加以鑒別。現(xiàn)代CT及MRI、骨掃描等高新技術(shù)為診斷提供了新的手段,大大提高了診斷正確率。但最終正確的診斷仍然取決于詳細(xì)的病史,準(zhǔn)確的體格檢查及對(duì)影像學(xué)資料的全面分析。

[1]吳階平,裘法祖.椎間盤(pán)突出癥·黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:2019～2020.

[2]胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:123.