陳成亮 宋樹(shù)春 鄒士平 魏瑄

(鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)病治療中心 河南鄭州 450052)

隨著人口老齡化趨勢(shì)的發(fā)展,全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)手術(shù)逐年增加。但隨之與TKA有關(guān)的各種并發(fā)癥亦日益增多,除技術(shù)因素和假體的設(shè)計(jì)外,術(shù)中軟組織平衡是TKA中的重要環(huán)節(jié),其處理的好壞直接影響到術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

自2002年5月至2009年5月,對(duì)186例225膝人工TKA術(shù)進(jìn)行隨訪。其中男44例,47膝。女142例,178膝。年齡27～80歲,平均67歲。單膝置換147例,雙膝置換39例。其中,雙膝一期同時(shí)置換12例,雙膝一期分次置換17例,雙膝分期置換10例。膝內(nèi)翻183例,屈膝畸形62例,10～57°不等,平均37°,合并不同程度的骨質(zhì)疏松53例,長(zhǎng)期臥床13例,臥床時(shí)間1～7年,平均3.5年。所有患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限。X線片示膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性改變,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。

1.2 方法

假體選擇:使用假體類型,國(guó)產(chǎn)10膝,其中臺(tái)灣聯(lián)合假體(PS)6膝,Plus公司假體(CR)4膝。進(jìn)口假體215膝,其中Stryker公司Scorpio假體(PS)102膝,Depuy公司PFC假體(PS)86膝,Depuy公司RP假體9膝,Zimmer公司假體18膝。

1.3 方法

1.3.1 軟組織平衡技術(shù) 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)常規(guī)取膝關(guān)節(jié)正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜及骨贅后,根據(jù)關(guān)節(jié)不同的破壞情況行截骨及軟組織平衡處理。

1.3.2 內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)的松解與平衡 在內(nèi)翻膝中,剝離骨端前內(nèi)側(cè)軟組織,其剝離取舍的先后次序?yàn)樯顚覯CL→半膜肌→后交叉韌帶(PCL)→淺層MCL及鵝掌。徹底清除脛骨平臺(tái)周圍尤其內(nèi)外側(cè)骨贅,MCL松解向下可達(dá)鵝足,行骨膜下鈍性剝離。

1.3.3 后房室結(jié)構(gòu)的松解 術(shù)中還要注意切除股骨后方骨贅,徹底摘除游離體,保持脛骨后傾度。切除后關(guān)節(jié)囊內(nèi)纖維組織和PCL,松解后關(guān)節(jié)囊和腘肌腱等。但松解中注意不要傷及腘肌腱,否則要引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

1.4 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后功能康復(fù):(1)踝泵運(yùn)動(dòng);(2)壓腿練習(xí);(3)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器練習(xí);(4)直腿抬高練習(xí);(5)彎腿練習(xí)。

2 結(jié)果

225膝中,167膝僅靠軟組織松解即可在手術(shù)中基本矯正關(guān)節(jié)的屈曲畸形,術(shù)中需行股骨遠(yuǎn)端2次截骨者不到10%,且均為屈曲攣縮>40°的患者。術(shù)后X線片見(jiàn)假體位置良好,經(jīng)過(guò)10～60個(gè)月隨訪,根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)臨床評(píng)分系統(tǒng)(HSS評(píng)分)[1],術(shù)后在關(guān)節(jié)疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)、畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及肌力都有明顯的改善。優(yōu):≥85分;良:70～84分;可:60～69分;差:≤59分。本組病例術(shù)前HSS平均分為46分,最后隨訪平均為95分。術(shù)前差225膝(100%),術(shù)后優(yōu)186膝(82.7%),良28膝(12.4%),可9膝(4%),差2膝(0.9%),優(yōu)良率達(dá)95.1%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織中,肌肉和韌帶為其穩(wěn)定的重要因素,也是TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在TKR中應(yīng)用軟組織平衡方法,獲得了良好的效果[2]。正確的韌帶松解及軟組織平衡是手術(shù)矯形的關(guān)鍵。術(shù)中?？梢?jiàn)到平臺(tái)內(nèi)側(cè)大量骨贅增生,部分抵消了內(nèi)側(cè)軟組織松解的效果。脛骨平臺(tái)的充分暴露、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)周圍軟組織松解,及內(nèi)側(cè)骨贅的清除是矯正膝內(nèi)翻畸形中必不可少的步驟。對(duì)于個(gè)別膝屈曲畸形>60°者,其關(guān)鍵在于術(shù)中對(duì)后關(guān)節(jié)囊等攣縮組織的徹底松解和平衡。在屈曲畸形仍難矯正的情況下,也可以行二次切骨增加股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的切骨量,原則不超過(guò)側(cè)副韌帶止點(diǎn)。對(duì)于經(jīng)二次切骨之后仍殘留部分屈曲畸形者,在術(shù)后行牽引治療,可明顯減少因牽拉造成的腓總神經(jīng)一過(guò)性麻痹。本組病例在手術(shù)中進(jìn)行了正確的內(nèi)側(cè)副韌帶松解及軟組織平衡,術(shù)后測(cè)量結(jié)果表明,通過(guò)脛骨平臺(tái)截骨矯正的膝內(nèi)翻角度只占膝內(nèi)翻矯正度數(shù)的23.7%。76.3%的內(nèi)翻角度是由內(nèi)側(cè)副韌帶松解及后關(guān)節(jié)囊松解、骨贅清除等方法矯正的。由于本組病例中膝內(nèi)翻主要表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮,故未行外側(cè)副韌帶緊縮。

[1]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1998:345.

[2]周殿閣,呂厚山.軟組織平衡在膝內(nèi)翻全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的效果[J].中華骨科雜志,2001,21(12):718～720.