李潔芳 萬繼榮 方志松

(廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院心電圖室 廣東廣州 511400)

暈厥(syncope)是由于過性腦血流減少引起的短暫性意識喪失伴自主體位喪失,是臨床比較常見的癥狀,占住院患者的1%～6%。其中心源性暈厥比較少見,約占10%～20%。心源性暈厥?？梢鹬旅蠊?1年死亡率可高達(dá)18%～33%[1]。大多數(shù)的心源性暈厥如能找到病因,可獲得有效的治療。動(dòng)態(tài)心電圖可了解心電變化與突發(fā)病變之間的關(guān)系,目前已成為暈厥病因診斷的重要檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均由于發(fā)生暈厥來我院就診。64例中男29例,女35例;年齡16～78歲,平均年齡(35±11)歲。其中臨床診斷高血壓病6例;高血壓伴糖尿病2例;冠心病3例;病態(tài)竇房結(jié)綜合征10例;風(fēng)濕性心臟病1例;常規(guī)心電圖懷疑室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)2例。

1.2 儀器

采用ECGAB-H-A型及MGY-H12L動(dòng)態(tài)心電記錄儀(北京美高儀軟件技術(shù)有限公司),12導(dǎo)聯(lián)同步連續(xù)24h記錄動(dòng)態(tài)變化的心電圖。

1.3 方法

用75%的酒精棉球擦拭皮膚,并用小砂片輕磨皮面,將電極牢固的帖在皮膚上。10個(gè)電極按模擬12導(dǎo)聯(lián)體系的中肢體導(dǎo)聯(lián)的4個(gè)電極依次安放在右肩上部、左肩上部、左下腹部、右下腹部;胸導(dǎo)聯(lián)的電極V1～V6與常規(guī)心電圖相同。并要求患者詳細(xì)記錄生活日志,準(zhǔn)確記錄日常生活中不適狀況的時(shí)間及有無暈厥發(fā)生等情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用郭繼鴻、張萍主編的《動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

64例暈厥病人中,動(dòng)態(tài)心電圖檢出異常41例,檢出率約為64.0%。其中心律失常31例,占異常心電圖75.6%。竇性心動(dòng)過緩16例,占39.0%,其中嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩(<45次/min)伴多次竇性停搏(長R-R間期>3.0s)9例,檢查中均出現(xiàn)1次或多次暈厥?？焖傩穆墒С?1例(室上性心動(dòng)過速3例,室性心動(dòng)過速4例,快速型心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)各2例),占26.8%,其中檢查中出現(xiàn)暈厥4例,均為持續(xù)性出現(xiàn)心律失常患者。偶發(fā)早搏(24h<100次/min)4例,竇房阻滯3例，房室阻滯2例，ST-T改變5例，合并交界性逸搏,逸搏心律4例,室性逸搏3例,逸搏奪獲二聯(lián)律4例。

3 討論

暈厥系腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失,常伴有體張力喪失而不能維持一定的體位。近乎暈厥指一過性黑蒙,體張力降低,但不伴意識喪失。心臟供血暫停3.0s以上,可發(fā)生近乎暈厥,5.0s以上可發(fā)生暈厥,超過10.0s則發(fā)生抽搐(阿-斯綜合癥)。心源性暈厥發(fā)生原因很多,主要原因是心律失常,包括緩慢性心律失常中的病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病;快速性心律失常中的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速;遺傳性綜合征(如長QT綜合征);起搏器功能不良;藥物的促心律失常作用等。其它有器質(zhì)性心臟病中的主動(dòng)脈瓣狹窄、急性心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心房粘液瘤、心包疾息的心包壓塞、肺栓塞和肺脈高壓等疾病。

緩慢型心律失常中的竇性停博和慢快或快慢綜合征均是引起暈厥常見病因。本組病例竇性心動(dòng)過緩反復(fù)出現(xiàn)竇性停搏>3.0s5例,伴竇房阻滯,快速室上性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)后出現(xiàn)長間歇(長R-R間期>3.0s)呈現(xiàn)慢快綜合癥或快慢綜合征。反復(fù)出現(xiàn)竇性停搏>5.0s3例,其中1例合并有二度II型房室阻滯(呈2∶1至4∶1房室傳導(dǎo)),考慮雙結(jié)病變。上述8例在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測過程中都出現(xiàn)1次或多次暈厥。確診病態(tài)竇房結(jié)綜合征,最后安裝起搏器,預(yù)后良好,不再出現(xiàn)暈厥。當(dāng)竇性心動(dòng)過緩,竇性停搏合并交界性逸搏、室性逸搏或逸搏奪獲二聯(lián)律時(shí),出現(xiàn)暈厥機(jī)會減少,因?yàn)橐莶c逸搏心律可使機(jī)體不受心搏停止過久造成的傷害,故具有生理性保護(hù)作用[3]。在心臟停搏較長時(shí)間,逸搏還沒出現(xiàn)者出現(xiàn)暈厥機(jī)會增大。

快速型心律失常也是引起暈厥主要病因之一,包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。這是由于快速心律失?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)改變[3]。心動(dòng)過速時(shí)間越長,有效心搏量減少,引起大腦低灌注致暈厥。室性心動(dòng)過速中陣發(fā)性室性心動(dòng)過速患者發(fā)作暈厥遠(yuǎn)比非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者多見,而且可能發(fā)生猝死。90%左右的室性心動(dòng)過速合并器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌病、先心病和致心律失常右室發(fā)育不良,以及QT延長、電解質(zhì)紊亂、二尖瓣脫垂、藥物中毒等。10%病人并無心臟病為特發(fā)性室性心動(dòng)過速[4]。即使無明顯心臟結(jié)構(gòu)異常者的特發(fā)性室性心動(dòng)過速速也可能發(fā)生暈厥、猝死[5]。本組病例中有1例48歲女性患者患有風(fēng)濕性心臟病,出現(xiàn)反復(fù)暈厥,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖示短陣室性心動(dòng)過速,左心房及左右心室均見增大。動(dòng)態(tài)心電圖顯示非持續(xù)性室性心動(dòng)過速與持續(xù)性室性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作,且出現(xiàn)多次暈厥時(shí)間與發(fā)生陣發(fā)性濕性心動(dòng)過速時(shí)間相符,即收入院治療。1例12歲女孩因不明原因暈厥入院,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖初診室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過速鑒別,24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查見房室分離,心室奪獲,室性融合波,診斷為持續(xù)性室性心動(dòng)過速,在V1導(dǎo)聯(lián)顯示右束支阻滯圖形,心臟彩超檢查陰性,最終診斷為左室特發(fā)性室性心動(dòng)過速。另外1例懷疑室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)的患者用藥物減慢心率后確診合并預(yù)激綜合征。

單純竇房阻滯及房室阻滯也可引起暈厥,因?yàn)槌霈F(xiàn)高度竇房阻滯,脫漏多個(gè)P波,未能激動(dòng)心室搏動(dòng)以致腦部低灌注,出現(xiàn)暈厥。高度至幾乎完全性房室阻滯,脫漏多個(gè)QRS波群,也就是說心室停搏較長時(shí)間,大腦供血不足也可致暈厥。偶發(fā)早搏ST-T改變雖然不是暈厥發(fā)生的肯定病因,但應(yīng)排除器質(zhì)性心臟病,并注意隨訪。

心源性暈厥雖然在暈厥中占比例較少,但病情重,預(yù)后差,不容忽視。動(dòng)態(tài)心電圖檢測對由于惡性心律失常引起的心源性暈厥的診斷有定性的價(jià)值,對部分器質(zhì)性心臟病的診斷有參考作用。但由于因受檢查時(shí)間受限,出現(xiàn)陰性也不能完全排除心源性暈厥者,應(yīng)行多次檢查或行進(jìn)一步檢查。

[1]Farwell DJ,Sulke AN.Does the use of a syncope protocol improve the investigation and management of syncope[J].Heart,2004,90(1):52.

[2]郭繼鴻,張萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:212.

[3]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002:295～300.

[4]張文博,徐文香,李翠香,等.心源性暈厥的新近觀點(diǎn)[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,28(6)：4315.

[5]王麗華,譚詠梅,辛國愛.56例暈厥患者動(dòng)態(tài)心電圖分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(10)：1219～1220.