王繼武

(湖北省蘄春縣人民醫(yī)院外科 湖北蘄春 435300)

臨床上肱骨髁間骨折的病例較為少見,但是由于在人體骨骼解剖結(jié)構(gòu)中,肱骨遠(yuǎn)端部位比較復(fù)雜,而且受傷以后,患者的骨折端部位多數(shù)出現(xiàn)粉碎和移位現(xiàn)象,經(jīng)過外科固定治療后,也比較容易出現(xiàn)再移位現(xiàn)象和患處的關(guān)節(jié)粘連,最終會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)部位功能受到明顯限制。因此針對肱骨髁間骨折的外科治療比較困難。近幾年,本院采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板外科固定治療肱骨髁間骨折共28例,療效較佳,現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例均為本院外科2003年2月至2008年6月住院患者,其中男性患者16例,女性患者12例,年齡24～60歲,平均年齡為40.5歲?；颊叩氖軅饕?交通車禍原因損傷16例,墜落傷7例,不小心摔傷5例。左側(cè)部位的肱骨髁間骨折為9例,右側(cè)部位的肱骨髁間骨折為6例,開放性肱骨髁間骨折為2例,閉合性肱骨髁間骨折為9例,合并尺神經(jīng)損傷的肱骨髁間骨折為2例。肱骨髁間骨折按照AO髁間骨折標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[1]:其中C1型8例,C2型12例,C3型8例。外科手術(shù)均在患者受傷后的3h～4d內(nèi)采取。

1.2 手術(shù)治療方法

患者仰臥位,采用全麻或者臂叢方法進(jìn)行麻醉,如果患者骨折結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,擬采取的手術(shù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間比較長或者有可能取患者自身的髂骨進(jìn)行移植也應(yīng)該選擇全麻方式進(jìn)行手術(shù)麻醉,患者需要將擬手術(shù)的肢體放置在軀干的前方位置。在外科手術(shù)治療期間,需要常規(guī)的應(yīng)用氣囊止血帶進(jìn)行必要的止血措施。通常手術(shù)者采取患者的肘后正中切口位置經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路,手術(shù)術(shù)中將尺神經(jīng)進(jìn)行仔細(xì)的游離,施行尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)部位的“V”形截骨手術(shù),其尖端應(yīng)朝向遠(yuǎn)端部位。將患者的鷹嘴部位截?cái)嘁院?應(yīng)該連同著肱三頭肌鍵向著近側(cè)部位翻起,這樣就可以將肱骨遠(yuǎn)端部位的關(guān)節(jié)面完全暴露出來,有利于術(shù)者操作。目前對肱骨髁間骨折采取復(fù)位以及固定的主要原則是:將肱骨髁間的骨折塊予以正確復(fù)位,利用克氏針將上述骨折塊臨時(shí)加以必要的固定或者用螺釘固定,將其轉(zhuǎn)變成為髁上骨折形式,然后再依照順序加以正確復(fù)位以及固定內(nèi)、外柱髁間的骨折線,骨折線通常為矢狀面的骨折線,復(fù)位的時(shí)候應(yīng)當(dāng)分別仔細(xì)的觀察骨折線下緣以及后緣的軟骨面部分是否為光滑狀態(tài),以避免可能出現(xiàn)輕度旋轉(zhuǎn)移位等情況,也可以利用大復(fù)位巾鉗鉗夾予以必要的復(fù)位,然后從外面向內(nèi)部用克氏針臨時(shí)加以穩(wěn)定的固定,或者直接的采用螺釘予以加壓方式固定。接著術(shù)者需要分別將內(nèi)、外側(cè)柱的骨折予以正確處理,確認(rèn)復(fù)位比較滿意以后,內(nèi)、外側(cè)柱應(yīng)當(dāng)分別用鋼板予以牢固的固定,外側(cè)柱則可以采用長度恰當(dāng)?shù)闹亟ò?將其塑形以后放置在外側(cè)柱的后方部位,內(nèi)側(cè)柱鋼板則可以放置在其內(nèi)側(cè)部位或者是后方部位,放置在內(nèi)側(cè)的鋼板需要和外側(cè)鋼板相互呈垂直狀態(tài),這樣才能有更加良好的力學(xué)穩(wěn)定性,最后將尺骨鷹嘴截骨塊進(jìn)行正確復(fù)位,采用克氏針加張力帶予以固定處理,需要放置負(fù)壓引流管進(jìn)行引流,逐層進(jìn)行縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

患者手術(shù)結(jié)束后只需予以三角巾將患者的屈肘位懸吊在胸前,臨床上常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d。術(shù)后第2天可做被動(dòng)性活動(dòng),術(shù)后第2周患者的肘關(guān)節(jié)就應(yīng)當(dāng)被動(dòng)的做伸屈活動(dòng),活動(dòng)范圍要>90°,并開始主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)。X片復(fù)查內(nèi)固定的穩(wěn)定情況以及骨折愈合進(jìn)展等情況,手術(shù)結(jié)束后6～8周左右患者可以逐漸的進(jìn)行較輕微的抗力訓(xùn)練,以恢復(fù)患肢的肌肉力量。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)結(jié)束出院以后均進(jìn)行6～18個(gè)月隨訪,隨訪平均時(shí)間為12.5個(gè)月。除了有1例患者出現(xiàn)骨不連情況以外,其余的27例患者肱骨髁間骨折全部愈合。肱骨髁間骨折的愈合時(shí)間為10～24周,平均愈合時(shí)間為15.8周。用改良Cassebaum評分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)對其臨床療效進(jìn)行評定[2]:優(yōu)10例,良12例,可3例,差2例,優(yōu)良率達(dá)到75.8%,其中沒有出現(xiàn)切口部位的皮膚壞死或者感染情況,也沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)以及斷裂等情況。只有1例患者發(fā)生異位骨化情況,1例患者因?yàn)樾g(shù)中牽拉,導(dǎo)致尺神經(jīng)出現(xiàn)損傷,該患者經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療以后在手術(shù)后第3個(gè)月完全恢復(fù)功能。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

臨床上內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式對于患者肘關(guān)節(jié)部位穩(wěn)定性的影響相對比較微小,但是存在部位暴露不充分,將內(nèi)固定物植入的困難度有所增加,不適合相對較為復(fù)雜的肱骨髁間骨折的手術(shù)治療。經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣切開這種方式對患者關(guān)節(jié)前方部位暴露情況較差,不能夠早期進(jìn)行功能鍛煉,手術(shù)結(jié)束以后容易導(dǎo)致肌肉萎縮、粘連和瘢痕化等不良情況發(fā)生,還會嚴(yán)重影響肱三頭肌的肌力以及關(guān)節(jié)功能的完全恢復(fù)。采取尺骨鷹嘴截骨入路這種方式則可以完全將肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面部位顯露出來,這樣就有利于手術(shù)者直視情況下進(jìn)行骨折塊的正確復(fù)位以及固定,從而避免了患者肱三頭肌受到較多的損傷。將患者肱三頭肌部位劈開,顯露導(dǎo)致發(fā)生的肌肉與肌肉之間的愈合,改變成為骨與骨相互之間的愈合情況,這樣會有利于患肢的功能鍛煉。截骨處理以后,雖然會導(dǎo)致影響肘關(guān)節(jié)部位穩(wěn)定情況的不確定因素出現(xiàn),甚至還可能可出現(xiàn)截骨后的不愈合,但多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均未發(fā)現(xiàn)截骨處出現(xiàn)不愈合情況[3～4]。本觀察組也沒有發(fā)現(xiàn)上述情況。

3.2 內(nèi)固定方法的選擇

通常情況下,肱骨髁間骨折表現(xiàn)為骨折嚴(yán)重出現(xiàn)粉碎情況,并累及相應(yīng)的關(guān)節(jié)面部位,伴有旋轉(zhuǎn)方式的移位,因此,正確復(fù)位以及內(nèi)固定都比較困難,在治療上較為困難。非手術(shù)治療方法通常不能達(dá)到滿意的解剖復(fù)位,而且不能早期進(jìn)行必要的功能鍛煉,患者的肘關(guān)節(jié)部位功能恢復(fù)起來情況較差。手術(shù)治療則需要將滑車以及肱骨小頭進(jìn)行重建,盡可能的要將內(nèi)髁、外髁予以解剖復(fù)位,然后與肱骨下端部位復(fù)位及固定。關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位是否能達(dá)到令人滿意的程度將直接影響著手術(shù)結(jié)束后患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況,而且干骺端固定的情況又是決定骨折固定部位是否比較穩(wěn)固的重要因素之一。之前臨床上采用的Y型鋼板,因?yàn)槠浞植娼嵌裙潭?不能與肱骨下端的解剖關(guān)系完全相符合,且在固定的時(shí)候僅僅只能夠放置在肱骨后方部位,對復(fù)雜的髁間骨折不能有效的進(jìn)行加壓,而在手術(shù)結(jié)束后只能依靠外固定加以處理。因此此種方式在臨床已經(jīng)逐漸在減少使用。近年來有較多醫(yī)學(xué)者提倡進(jìn)行雙鋼板內(nèi)固定處理方式,在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)取得了較為滿意的治療效果[4]。Schemitsch通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)證實(shí):雙鋼板無論是在兩側(cè)嵴上放置或者呈現(xiàn)90°角度,都會有最好的牢固效果[5]。本組28例患者均采用雙鋼板內(nèi)固定處理,取得較為滿意的治療效果。

3.3 術(shù)后功能鍛煉

手術(shù)治療以后早期進(jìn)行有效的功能鍛煉,對于患者肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有著非常重要的作用。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折而言,正確且良好的解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)牢固的內(nèi)固定處理,均有利于手術(shù)后早期的功能鍛煉,是恢復(fù)患者關(guān)節(jié)伸屈功能的最佳治療方法。患者早期采取被動(dòng)活動(dòng)可以是關(guān)節(jié)周圍炎性反應(yīng)得到有效抑制,促進(jìn)關(guān)節(jié)部位的腫脹出現(xiàn)消退,預(yù)防切口發(fā)生感染情況。早期被動(dòng)活動(dòng)還可以加快關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)的速度,減少關(guān)節(jié)的粘連現(xiàn)象出現(xiàn)。本組患者由于內(nèi)固定較為牢固,手術(shù)以后均不需要利用石膏托來進(jìn)行外固定處理,鼓勵(lì)肱骨髁間患者進(jìn)行早期主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng),隨訪期間沒有1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直情況。

[1]榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995:90.

[2]呂琦,張朝春,陳學(xué)明,等.中空螺紋釘,雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(5):335～336.

[3]謝強(qiáng),楊源中,林偉棟,等.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(7):477～478.

[4]張爽,李治偉,畢偉,等.雙鋼板法治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2005,25(1):46～47.

[5]Schemitsch EH,Tenter AF,Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma,1994,8(2):468～472.