王軼群

(湖北省南漳縣人民醫(yī)院普外科 湖北南漳 441500)

臨床上,膽道手術(shù)后發(fā)生膽漏者并不少見?？偨Y(jié)我院1992年6月至2008年6月間2637例膽道術(shù)后發(fā)生膽漏的37例,就其發(fā)生原因、預(yù)防及處理辦法體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例中男16例,女21例。年齡25～85歲。因膽囊息肉、結(jié)石伴急性或慢性膽囊炎開腹膽囊切除20例,膽總管切開取石14例,膽管癌探查2例,膽囊癌姑息手術(shù)1例。術(shù)后發(fā)生膽漏的原因分別為:肝床毛細膽管或細小副肝管損傷13例,膽系癌腫3例,膽囊管或膽囊頸殘端漏6例,T管滑脫2例,術(shù)后半月拔T管后膽漏7例,T管因殘留結(jié)石阻塞2例。因蛔蟲阻塞1例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 本組32例保守治療,其中16例伴右上腹局限性炎癥體征及不同程度發(fā)熱,5例鞏膜黃染。全組每日引流量10～300mL不等。給予嚴格禁食水,營養(yǎng)支持,抑制酶分泌,保持引流通暢,甚至低負壓吸引,有效抗生素應(yīng)用等,嚴密觀察,漏膽量逐漸減少。術(shù)后3d內(nèi)停止10例,1周內(nèi)停止6例,最長1例長期引流超過6個月仍未停止,但引流量減少至每日10～30mL。3例術(shù)后半月余拔T管后有腹痛漏膽者,立即經(jīng)原引流道插入導(dǎo)尿管并接負壓吸引,每日引流量20～100mL不等。1周后漸少而停止。2例術(shù)后第4天T管引流不通腹腔膽汁引流轉(zhuǎn)多,檢查發(fā)現(xiàn)1例有較大色素性結(jié)石阻塞,予以夾碎后沖洗出來,另1例系蛔蟲阻塞T管長臂予以取出,此2例通暢引流后漏膽1d內(nèi)停止。3例膽系腫瘤術(shù)后均發(fā)生漏膽,長期帶管引流,終因病情發(fā)展惡液質(zhì),自動出院。

1.2.2 再手術(shù)治療 本組5例,單純膽囊切除2例,T管早期滑脫2例,術(shù)后半月拔管后漏膽1例。均因膽漏致彌漫性腹膜炎病情發(fā)展而手術(shù)。急診探查發(fā)現(xiàn):膽囊管結(jié)扎不牢固,脫落1例,膽囊床漏膽1例,T管滑脫2例,膽總管壁針孔漏膽1例,膽總管下段蛔蟲梗阻1例。分別予以膽囊管縫扎,膽囊床毛細膽管縫扎,膽總管空腸吻合,漏膽針孔縫扎,重置T管及取除蛔蟲解除梗阻等處理

1.3 結(jié)果

保守治療32例,右隔下積液5例,合并右側(cè)膿胸1例。予抗炎治療及局部穿刺沖洗、引流而治愈。再手術(shù)5例,經(jīng)開腹去固修復(fù)后予以抗感染、支持等治療,均治愈。

2 討論

2.1 膽漏發(fā)生原因及對策

膽道術(shù)后膽漏發(fā)生率為0.51%～2.4%[1]。本組術(shù)后膽漏原因,主要有膽囊床毛細膽管或細小副肝管損傷而術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)[2],炎性膽囊管水腫致結(jié)扎不確切,術(shù)后松馳或脫落。T管置管不當(dāng)或固定不牢?；蛐g(shù)中處理失誤,誤傷膽管、殘留結(jié)石,還因患者年老體弱、營養(yǎng)不良愈合能力差及拔管時用力不當(dāng)?shù)纫蛩豙3]。因此,作者認為:(1)對膽囊管應(yīng)雙重結(jié)扎或縫扎,保證確切、牢固。剝離膽囊床時,對較韌的組織應(yīng)予結(jié)扎。(2)妥善固定T管,加強術(shù)后T管的護理,拔管時忌用暴力。對于營養(yǎng)差、愈合能力不佳的病人可適當(dāng)延長帶管時間。(3)關(guān)腹前在膽囊窩試放一塊干凈有尾巾20min左右,觀察有無染色以發(fā)現(xiàn)不明顯漏膽或出血。(4)膽囊三角解剖不清楚者,不宜強求,且應(yīng)置放腹腔引流,以利觀察及處理。

2.2 治療

對單純膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏者,如無明顯腹膜炎表現(xiàn),右上腹腔已置有引流管且引流 通暢者,可行保守治療。因膽囊床毛細膽管或細小副肝管損傷所致膽漏一般經(jīng)通暢引流,漏膽量可逐漸減少以至愈合。但須注意:(1)患者取半臥位,以防膽汁積聚膈下;(2)予禁食、加強抗感染、支持治療;(3)嚴密并動態(tài)觀察腹部體征,如液體較多,引流不暢時,也可在B超或CT定位下穿刺置管沖洗引流。如置管后引流不暢及填塞后體溫持續(xù)升高,腹膜炎癥狀加重則需再次手術(shù),重新置T管及腹腔引流,可將網(wǎng)膜包繞T管以利瘺道形成。再引流一月余,須經(jīng)常規(guī)夾管,造影等證實膽總管通暢,始能拔除T管。

[1]劉德輝,潘瑞芹,賈振慶,等.膽囊切除后膽瘺和出血與膽囊組織學(xué)的關(guān)系[J].中華外科雜志,1990,28:665～667.

[2]McMahon AJ,Fullarton G,Baxter JN, et al.Bile duct injury and leakage in laparoscopic chloe-cystectomy[J].Br J Surg,1995,82(2):307.

[3]陳曉鵬,房淑彬,瞿章,等.膽道再手術(shù)的原因及其對策[J].中國實用外科雜志,1998,18(2):101.