蔣篤東 班開洪 肖巍 黃敬 王清樸 王慶華

（四川省科學(xué)城醫(yī)院骨科 四川綿陽 621900）

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往是由高能量損傷所致，關(guān)節(jié)面均有較嚴(yán)重的壓縮與移位，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的對合、穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)，按Schatzker分型[1]屬Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折。我科自2004年3月至2009年5月共收治復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折18例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例病例中男11例、女7例。年齡26～71歲，平均41.2歲。左側(cè)12例，右側(cè)6例，均為閉合性骨折。按Schatzker分型屬Ⅳ型 4例 、Ⅴ型 8例 、Ⅵ型6例 。致傷原因 :交通事故11例、高處墜落傷4例，其它3例。18例術(shù)前均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查及16層螺旋CT三維重建。患者受傷至手術(shù)時(shí)間6～14d，平均10.4d。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折2例，半月板損傷3例。

1.2 治療方法

入院后患肢置于Brown氏架上于踝關(guān)節(jié)中立位行跟骨骨牽引，待腫脹消退、皮膚皺紋出現(xiàn)后擇期手術(shù)治療。術(shù)中做膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)雙切口,切開皮膚、皮下，切開髕韌帶擴(kuò)張部及滑膜進(jìn)關(guān)節(jié)腔，骨膜下剝離脛骨外側(cè)髁及內(nèi)側(cè)髁，術(shù)中探查交叉韌帶及半月板，將塌陷的骨折塊自脛骨平臺(tái)外側(cè)撬撥、牽引，初步恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，行多枚細(xì)克氏針臨時(shí)固定，在C型臂透視檢查見骨折解剖復(fù)位，取自體髂骨植骨，于脛骨近端外側(cè)方行Link脛骨上段解剖鋼板內(nèi)固定，檢查固定、復(fù)位滿意，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)切口內(nèi)各置血漿引流管1根，縫合各層。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢，術(shù)后第1d鼓勵(lì)病人患肢股四頭肌等長收縮、舒張功能鍛煉，術(shù)后7d逐漸開展膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，2周后患肢不負(fù)重扶拐下地行走，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重直至骨折愈合。

2 結(jié)果

本組18例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～18個(gè)月，平均11個(gè)月，術(shù)后切口一期愈合17例，1例術(shù)中因皮膚張力高無法直接縫合遂一期行自體植皮術(shù)，術(shù)后5d部分植皮發(fā)生壞死，有小部分骨外露，經(jīng)清創(chuàng)、換藥在術(shù)后4周痊愈。本組病例均在術(shù)后5～8個(gè)月骨愈合，平均6.4個(gè)月。根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)11例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率為83.3%。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)老齡化的加速，交通工具的增多以及建筑業(yè)的發(fā)展導(dǎo)致的高能量損傷的病例增多，脛骨平臺(tái)骨折的病理變化越來越復(fù)雜，致使治療更加困難[3]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療要盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)面無創(chuàng)解剖復(fù)位、骨折塊固定牢固、良好的植骨支撐以重建干骺端、保持膝關(guān)節(jié)外側(cè)角及負(fù)重力線，從而保證膝關(guān)節(jié)能早期進(jìn)行功能鍛煉，最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[4]。

3.1 Link脛骨上段解剖鋼板在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折往往內(nèi)、外髁部均有塌陷、分離，骨折粉碎嚴(yán)重，軟組織損傷嚴(yán)重，要求選擇簡單而牢固的內(nèi)固定裝置。Link脛骨上段解剖鋼板是根據(jù)脛骨表面的解剖形態(tài)研制而成的解剖型鋼板，術(shù)中不需塑形，便可以使鋼板與髁、干部更加貼附牢固，它不僅能支撐骨皮質(zhì)，且近端在同一水平可固定2～3枚松質(zhì)骨螺釘，因而將解剖復(fù)位后的脛骨上段和平臺(tái)形成完整而堅(jiān)固的整體，以抵抗手術(shù)后早期活動(dòng)施加于干骺端的負(fù)荷，防止平臺(tái)的塌陷[5]。對于復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折，一般在脛骨近端外側(cè)方行Link脛骨上段解剖鋼板內(nèi)固定，便可使骨折復(fù)位滿意、固定可靠，不需要在內(nèi)、外側(cè)同時(shí)置入內(nèi)固定鋼板。因此，Link鋼板具有創(chuàng)傷小，牢固可靠，便于早期功能鍛煉，骨折愈合時(shí)間短，能使切口及軟組織的并發(fā)癥減少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。術(shù)中要求操作輕柔，避免暴力，螺釘鋼板置入爭取一次成功，防止反復(fù)，避免在脛骨近段前內(nèi)側(cè)廣泛剝離及置板可以有效地降低脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折內(nèi)固定術(shù)后的感染率。

3.2 關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位

Kumar A[6]等臨床研究顯示，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意術(shù)后功能恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面復(fù)位差者則短期內(nèi)出現(xiàn)功能障礙，遠(yuǎn)期易繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。我們術(shù)中進(jìn)行有限的骨膜外剝離，切口皮膚和軟組織進(jìn)行縫吊，保護(hù)好與骨折碎塊相連的骨膜和軟組織，以關(guān)節(jié)棘部關(guān)節(jié)面作為參照，可把前方的骨折塊以骨膜及軟組織作為鉸鏈而翻開，必要時(shí)在脛骨平臺(tái)下開窗用克氏針將后外側(cè)的骨折撬撥復(fù)位，整復(fù)關(guān)節(jié)面，分次用細(xì)克氏針臨時(shí)固定后行C型臂透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片了解關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。在復(fù)位過程中要注意有效的保護(hù)骨折處的生物學(xué)環(huán)境，避免對與骨折塊相連的骨膜和軟組織造成醫(yī)源性損害，這也是獲得滿意復(fù)位的重要手段，否則骨折塊變成游離后會(huì)造成骨折復(fù)位困難，較難取得良好的復(fù)位效果。

3.3 良好的植骨

復(fù)雜脛骨平臺(tái)髁部為松質(zhì)骨構(gòu)成，骨折大多骨折塊粉碎、相互分離，當(dāng)骨折復(fù)位后往往骨缺損區(qū)域較大，存在骨缺損必須植骨，可大塊植骨的的最好大塊植骨，然后在植入的大骨塊的周圍充填骨顆粒；反之，則小塊充填植骨。充分植骨可防止平臺(tái)的塌陷后，已經(jīng)整復(fù)的平臺(tái)關(guān)節(jié)面獲得軸向支撐力，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供可靠地生物力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重才能獲得可靠的生物力學(xué)基礎(chǔ)[7]。

當(dāng)然，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提，螺旋CT三維重建在復(fù)雜骨折診斷中具有不可替代的診斷價(jià)值，可獲得骨折的立體圖像，能提供病變的空間信息，能更好的顯示復(fù)雜骨折線及骨塊在多維方向上的移位，使人們對骨折形態(tài)、分類有更加深入的了解，術(shù)者可在術(shù)前進(jìn)行更加充分的準(zhǔn)備；選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是手術(shù)成功的根本，傷后7～14d患肢腫脹基本消退，粉碎的骨折塊相互間已初步連為一體，此時(shí)手術(shù)復(fù)位相對容易，切口張力減輕，均能一期直接縫合，減少在創(chuàng)傷早期手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)。

[1]Whittle PA.Fractures of lower extremity.In:Canale TS.Campbells Opertaive.9th ed[J].Mosby st louis:atimes mirror company,1998:2042～2179.

[2]顧立強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折的分類和功能評價(jià)[J].中華創(chuàng)傷外科雜志，2004,3:323～327.

[3]王偉深,王忠,蔣青.106例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,18:49～51.

[4]石光越.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折67例手術(shù)治療分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（2）:243～244.

[5]馬少云,曹建斌,陳利信,等.林可鋼板并植骨治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中國矯形外科雜志,2005,18(13):1398～1399.

[6]Kumar A,Whittle AP.Treatment of complex(Schatzaker Type ￠?)fractures of tibial plateau with circular wire extemal fixation:retrospective case review[J].J Orthop Trauma,2000,14(5):339～344.

[7]郭祥,張壽,張小明,等.脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定治療策略[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(1):64～65.