石恒

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院 江蘇宿遷 223900)

患者 32歲,因停經(jīng)39周于2009年7月12日18:00入院。平素月經(jīng)規(guī)則,孕期未覺特殊不適,未行正規(guī)產(chǎn)前檢查。入院時(shí)T36.6℃,P70/min,R20/min,BP140/90mmHg。神清精神佳,皮膚鞏膜黃染,心肺聽診無(wú)異常,肝脾肋下未及,腹無(wú)壓痛,脊柱四肢無(wú)畸形水腫,神經(jīng)系統(tǒng)正常。產(chǎn)科檢查:宮高25cm,腹圍90cm,頭先露,入盆,無(wú)宮縮,胎心基線平直,160次/min,宮口未開,胎膜未破,B超示:頭位,雙頂徑86cm,羊水28mm,胎盤Ⅱ級(jí),S/D3.0。血常規(guī):Wbc9.5×109/L,Hb143g/L,/Rbc5.2×1012/L,PLT229×109/L,PT13.0s,APTT35.0s,INR1.17,尿蛋白(-)。入院診斷:G2P1孕39周待產(chǎn);羊水過(guò)少;胎兒宮內(nèi)窘迫;妊高征;妊娠合并肝炎。征求家屬意見,19:00在硬麻下行新式剖宮產(chǎn)。術(shù)中見腹膜光,無(wú)腹水,子宮孕足月大,破膜,羊水Ⅲ度,吸出200mm,先露頭LOT,托頭助娩一成熟男嬰,哭聲好,2350g,胎盤胎膜娩出完整,宮腔黃染,宮縮好,失血200mL,術(shù)后尿液清,予抗炎,促宮縮治療。13日0:00陰道流血量多,暗紅色。立即補(bǔ)液,按摩宮底,觀察到4:00出血共1000mL,BP由140/100mmHg降至80/40mmHg,精神萎靡,面色蒼白,四肢濕冷。急查Hb50g/L,Rbc2.5×1012/L, PLT110×109/L,立即擴(kuò)容、輸血抗休克處理后BP回升至130/80mmHg,神志轉(zhuǎn)清。肝功能:總膽紅素59.4umol/L,直接膽紅素44.7umol/L間接膽紅素14.7umol/L,白蛋白20.5g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶131U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶92U/L,總膽汁酸50.2umol/L,腎功能無(wú)明顯異常,血糖2.1mmol/L。HBs(-),HAV-IgM(-),HEV-IgM(-),詢問(wèn)孕晚期曾有一過(guò)性瘙癢史,無(wú)上腹飽脹惡心嘔吐,考慮妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。予補(bǔ)充白蛋白血漿、保肝、降酶、退黃、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。16d突然黃疸加重,訴口渴尿多,24h尿量3000～5500mmL,深黃色,手術(shù)切口見淡黃色滲液。T38.6℃。復(fù)查血糖2.8mmol/L,總膽紅素107umol/L,直接膽紅素72.7umol/L,間接膽紅素34.2umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶101U/L總膽汁酸21umol/L。Wbc31.0×109/L,Hb91g/L,/Rbc2.5×1012/L,PLT92×109/L,PT、APTT正常,尿膽原(-)。B超示脂肪肝,腹腔少量滲液。診斷:產(chǎn)后急性脂肪肝。繼續(xù)予大量蛋白、血、血漿、高滲糖保肝、更換三聯(lián)抗菌素加強(qiáng)抗感染治療,切口勤換藥,擠出滲液,延遲拆線處理,效果好。23d復(fù)查肝功能明顯好轉(zhuǎn),30d切口拆線愈合佳,肝功能基本正常,出院。該例特異之處為瘙癢腹脹嘔吐癥狀不明顯,急性脂肪肝發(fā)生晚,切口愈合遲。

討論 妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特發(fā)疾病,又稱急性肝萎縮。病理變化為脂肪侵潤(rùn)干細(xì)胞及微血管,致肝功能衰竭,糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙及凝血因子合成障礙。因臨床少見,早期癥狀不典型,易忽略,誤診誤治,死亡率高達(dá)85%,常致醫(yī)療糾紛。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并產(chǎn)后急性脂肪肝臨床更罕見。診斷依據(jù):(1)孕期一過(guò)性瘙癢史。(2)黃疸體征。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:①外周血白細(xì)胞升高。②肝功能示血清膽紅素增高,多達(dá)170umol/L,以直接膽紅素為主,總膽汁酸增高,尿膽原(-),谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。③白蛋白降低,白球比例倒置。④低血糖。重型患者尚有腎衰、凝血功能障礙DIC等表現(xiàn)。（4）影像學(xué)檢查:B超示肝內(nèi)密集光點(diǎn),回聲增強(qiáng)。鑒別診斷:(1)藥物性急性脂肪肝；(2)重癥病毒性肝炎。治療原則:早診斷,及時(shí)終止妊娠,防治產(chǎn)后出血及感染?；颊咴衅谖葱姓?guī)產(chǎn)前檢查,有瘙癢黃疸史,未重視就診,延誤了妊高征,膽汁淤積癥的診治。導(dǎo)致胎兒長(zhǎng)期宮內(nèi)缺血缺氧,生長(zhǎng)緩慢,儲(chǔ)備力低。產(chǎn)婦肝功能受損逐步加重?？偨Y(jié)教訓(xùn):廣大農(nóng)村孕產(chǎn)婦自身保健意識(shí)有待加強(qiáng),對(duì)高危妊娠爭(zhēng)取早診斷,早治療,能預(yù)防控制疾病進(jìn)展,減少并發(fā)癥發(fā)生,降低母嬰死亡率,避免醫(yī)療糾紛發(fā)生,提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)技水平,關(guān)愛母嬰健康。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:101～103.