田明亮 林飛

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科 內(nèi)蒙古包頭 014010)

隨著人類(lèi)平均壽命延長(zhǎng)及醫(yī)療水平提高,老年胃癌病人日益增多,其發(fā)病率65～80歲之間達(dá)高峰。高齡胃癌患者是胃癌患者中一個(gè)特殊群體,在胃癌患者中占重要比例,其疾病的轉(zhuǎn)歸因疾病的臨床特點(diǎn)、治療措施和伴發(fā)疾病而顯示了不同的個(gè)體差異。為了探討高齡胃癌患者的臨床特點(diǎn),提高高齡胃癌患者的外科治療水平,現(xiàn)對(duì)本院2000年2月至2009年7月收治的112例高齡胃癌患者的資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組112例,其中男76例,女36例,年齡65～85歲(平均72.6歲)。合并慢性支氣管炎、肺氣腫及哮喘45例(40.2%),高血壓39例(34.8%),冠心病26例(23.2%),糖尿病15例(13.4%),肝硬化6例(5.4%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

不同程度上腹部疼痛79例(70.5%),腹脹、惡心、嘔吐35例(31.4%),嘔血和(或)黑便33例(29.5%),上腹部包塊27例(23.8%)。出現(xiàn)幽門(mén)胃竇部梗阻25例(21.9%)、賁門(mén)部梗阻16例(14.3%)。所有病人在完成術(shù)前檢查和準(zhǔn)備后,都行手術(shù),其中胃竇部51例(44.8%)、胃體部25例(21.9%)、胃底部18例(16.2%)、賁門(mén)部11例(10.5%)、全胃癌7例(6.7%)。組織學(xué)分型:高分化腺癌30例(26.7%)、中分化腺癌39例(35.2%)、低分化腺癌25例(21.9%)、印戒細(xì)胞癌10例(8.6%)、粘液癌8例(7.6%)。

2 結(jié)果

所有病人在對(duì)伴發(fā)疾病治療后,在全麻下行手術(shù)。行胃癌根治術(shù)69例(61.5%),胃大部分切除30例(26.8%),胃空腸吻合改道術(shù)7例(6.3%),探查6例(5.4%)。43例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(38.4%):切口感染、裂開(kāi)12例(10.7%),吻合口漏3例(2.7%),肺部感染13例(11.6%),心功能不全 6例(5.4%),尿路感染5例(4.5%),殘胃排空障礙3例(2.7%)。圍手術(shù)期內(nèi)死亡2例(1.8%)。

3 討論

3.1 高齡胃癌患者的臨床特點(diǎn)

林超鴻[1]報(bào)道上海第二醫(yī)科大學(xué)一所醫(yī)院,高齡胃癌住院患者占其住院胃癌患者總數(shù)的2/3。雖然老年人早期胃癌發(fā)生率并未明顯高于其他年齡組,但由于老年人機(jī)體代謝速度減慢和腸型胃癌居多等特點(diǎn),老年人胃癌的預(yù)后相對(duì)穩(wěn)定,手術(shù)切除率與其他年齡組無(wú)明顯差異。單純年齡因素并不造成術(shù)后死亡率的增高,本組為1.8%。而并存疾病和術(shù)前機(jī)體所處應(yīng)激狀態(tài)對(duì)器官功能儲(chǔ)備的負(fù)面影響,可能導(dǎo)致機(jī)體多器官功能衰竭或其他嚴(yán)重后果。因此,高齡患者術(shù)后能否順利恢復(fù)的重要因素是由不同個(gè)體、不同器官的老化與并存疾病和機(jī)體基本儲(chǔ)備狀況共同構(gòu)成的綜合因素所決定的。

3.2 高齡胃癌患者外科治療

治療多采用手術(shù)為主的綜合治療方案。文獻(xiàn)報(bào)道,盡管老年胃癌病人屬中晚期病程者較多,但病理組織學(xué)上中高分化腺癌可達(dá)46%～65.18%[2～3]。因此,作者認(rèn)為,對(duì)于高齡胃癌患者,若為早中期,應(yīng)爭(zhēng)取行根治性切除,淋巴結(jié)清掃達(dá)D2,可望獲得較好的遠(yuǎn)期療效。老年人腫瘤生長(zhǎng)較緩慢,手術(shù)切除機(jī)會(huì)多,如病人各主要臟器的功能狀態(tài)尚可,應(yīng)盡量選擇根治性手術(shù)切除;對(duì)失去根治條件的晚期病人,也要盡量施行姑息性腫瘤病灶切除手術(shù),以改善病人的生存質(zhì)量。無(wú)法切除但已出現(xiàn)或即將出現(xiàn)消化道梗阻的晚期病人,視術(shù)中具體情況行營(yíng)養(yǎng)性胃或空腸造瘺手術(shù),可改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。由于高齡患者承受麻醉或手術(shù)打擊的能力有限,不主張為求根治而任意擴(kuò)大手術(shù)范圍如進(jìn)行聯(lián)合臟器切除手術(shù)。對(duì)手術(shù)耐受差、合并癥多、病期晚的病人,強(qiáng)調(diào)手術(shù)個(gè)體化。

3.3 高齡胃癌患者伴發(fā)疾病的圍手術(shù)期的處理

高齡胃癌患者常伴有不同程度肺部疾病、高血壓、心臟病、糖尿病等。心臟舒張功能的減弱是導(dǎo)致高齡患者心衰和因心功能不全而死亡的主要原因,充血性心衰發(fā)生率與年齡增長(zhǎng)和心肌功能儲(chǔ)備減弱成正相關(guān)系,65～74歲年齡段是45～54歲人群的6倍[1]。因此,對(duì)高齡患者術(shù)前詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史和全面的心功能檢查是指導(dǎo)治療所必須的,并且是判斷是否具備手術(shù)的指征。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛的患者應(yīng)在有效的抗心絞痛治療之后手術(shù),非穩(wěn)定型心絞痛的患者,術(shù)前必須采取積極手段改善冠脈供血,以免誘發(fā)急性心梗。術(shù)后加強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù):本組病人術(shù)后常規(guī)行床邊心電監(jiān)護(hù)1～3d,另外嚴(yán)格的控制補(bǔ)液速度對(duì)防止誘發(fā)心功能不全也極為重要,高血壓患者術(shù)前、術(shù)后必須使其血壓在圍手術(shù)期相對(duì)穩(wěn)定。慢性支氣管炎、肺氣腫及哮喘是老年人常見(jiàn)的阻塞性肺疾患,常伴有不同程度的換氣不足。麻醉和開(kāi)胸手術(shù)使患者產(chǎn)生大量痰液,刀口的疼痛和麻醉刺激及呼吸功能老化使排痰淤阻。因此,對(duì)高齡胃癌患者術(shù)前要有針對(duì)性地安排其進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)肺功能鍛煉、減少痰液產(chǎn)生、促進(jìn)排痰、控制感染,盡可能地降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后處理重點(diǎn)應(yīng)放在并發(fā)癥的防治上。首先是幫助和鼓勵(lì)病人術(shù)后咯痰、排痰及給予霧化吸入和化痰藥。本組有7例行呼吸機(jī)支持,而對(duì)肺部感染重、呼吸困難及帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)。糖尿病的防治,合并有糖尿病的患者,若血糖超過(guò)12mol/L,術(shù)前應(yīng)用胰島素治療。老年人垂體和腎上腺皮質(zhì)功能貯備低下,術(shù)后易發(fā)生高血糖,因此術(shù)后要注意監(jiān)測(cè)血糖[3]。本組在手術(shù)后的并發(fā)癥主要有切口裂開(kāi)、吻合口漏、肺部感染、心功能不全、尿路感染、圍手術(shù)期內(nèi)死亡率高,妥善的術(shù)后處理,積極的營(yíng)養(yǎng)、支持和防治并發(fā)癥至關(guān)重要,大多并發(fā)癥經(jīng)過(guò)積極治療都能好轉(zhuǎn)。本組1例因原有嚴(yán)重的慢性支氣管炎、肺氣腫,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染并通氣障礙,很快并發(fā)ARDS,而后予以呼吸機(jī)通氣,因搶救及時(shí),未導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.4 高齡胃癌患者術(shù)前、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性

對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差者,術(shù)前盡量糾正重要低蛋白血癥,營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),不論是口服補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)或管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)都比靜脈營(yíng)養(yǎng)便宜、全面,易于管理,合乎生理,創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。高齡胃癌患者胃腸功能恢復(fù)較慢,腸道黏膜屏障功能易受到破壞而發(fā)生腸道細(xì)菌易位,使術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增加,因此高齡胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。然而傳統(tǒng)概念認(rèn)為腹部手術(shù)尤其是消化道手術(shù)后的創(chuàng)傷和刺激會(huì)造成3d左右的胃腸麻痹,阻礙了腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。因而術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)展得沒(méi)有腸外營(yíng)養(yǎng)支持普遍。近年來(lái)發(fā)現(xiàn),如果腹部手術(shù)或創(chuàng)傷前小腸功能正常,則術(shù)后小腸的運(yùn)動(dòng)及吸收功能即可恢復(fù)。同時(shí)還有研究證實(shí),腹部手術(shù)后胃腸麻痹以胃和結(jié)腸為主[4]。這給術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施提供了理論依據(jù)。筆者用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵,于術(shù)后第2天開(kāi)始勻速輸注能全力、瑞素,結(jié)果顯示:所有患者胃腸道功能恢復(fù)較通常要快,所有患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前后血糖、血肝腎功能、電解質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均處于正常范圍,說(shuō)明該方法對(duì)機(jī)體干擾少。同時(shí)持續(xù)均勻低流量的輸注有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性,支持腸道黏膜屏障,明顯減少腸源性感染的發(fā)生。因此,高齡胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是安全可行的[5]。

總之,要提高高齡胃癌患者的手術(shù)切除率, 圍手術(shù)期合理處理是關(guān)鍵。由于老年人生理、病理和臨床特點(diǎn)有其特殊性,尤其對(duì)有伴發(fā)疾病的病人做好圍手術(shù)期處理,增加對(duì)手術(shù)的耐受力,使更多高齡胃癌患者能接受手術(shù)治療,從而達(dá)到提高生存率的目的。

[1]林超鴻.老年胃癌圍手術(shù)期的處理[J].腹部外科雜志,1997,1:8.

[2]薛建元,尹浩然,朱正綱,等.高齡老年胃癌的外科治療[J].中國(guó)腫瘤臨床,2000,27(5):268～269.

[3]朱錦德,呂晰亮,吳春曉,等.1225例老年胃癌臨床及術(shù)后并發(fā)癥分析[J].臨床外科雜志,2000,8(1):21～24.

[4]Page CP.Continual catheter administration of an elemental diet[J].Surg Gynecol Obstet,1976,142:184.

[5]花天放.重視腸道營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2000,7(1):5.