劉金艷 王艷麗

(江蘇省宿遷市泗洪縣人民醫(yī)院 江蘇泗洪 223900)

1 臨床資料

1.1 例1

25歲,農(nóng)民,孕1產(chǎn)1。產(chǎn)后4個月惡露不凈、消瘦,于2000年8月7日由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來。門診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸硬結(jié)及左穹窿明顯增厚、固定,宮頸出血,疑宮頸癌收入院?；颊?4歲結(jié)婚,婚后即停經(jīng),妊娠反應明顯,40余天即診為早孕。孕期經(jīng)過順利,按期檢查,除白帶增多,無不規(guī)則陰道出血及性交出血。4個月前在當?shù)蒯t(yī)院足月順產(chǎn)一男嬰,重2900g,發(fā)育正常,產(chǎn)后3d出院。惡露斷續(xù)不凈,時多時少,有時為鮮血。授奶。在當?shù)蒯t(yī)院門診多次應用子宮收縮劑,止血藥等均無效。近1個月余納差,消瘦,下腹墜痛,大便不暢,并有低熱,曾用抗炎、補血劑等均無效。日前至當?shù)蒯t(yī)院復查婦科,疑盆腔炎或腫瘤轉(zhuǎn)來我院。既往史及月經(jīng)史無特殊。

1.1.1 體檢 神清,消瘦,蒼白。心肺正常。腹軟平坦,左下腹深壓痛,未及包塊。婦科檢查：外陰發(fā)育正常;陰道通暢,咖啡色血液,量中,有臭味;宮頸肥大,直徑約5cm,右側(cè)光滑,宮頸外口橫裂至左穹窿,左唇輕度外翻、潰爛,約3cm×2cm,微凹入,觸之感覺較硬。左穹窿增厚,固定,直達左盆壁及閉孔,連成一片,硬如堅石,主、骶韌帶已分不清。右附件稍增厚。子宮正常大小,略可活動,中位。

1.1.2 宮頸活檢 鱗狀上皮細胞癌。

1.1.3 臨床經(jīng)過 入院后鑒于癌腫已屬III期,一般情況較差,給予支持治療及放射治療。因反應大,斷續(xù)放療達6個約之久。局部癌塊稍縮小,但潰爛不愈。于9個月后死亡。

1.2 例2

35歲,孕3產(chǎn)1。農(nóng)民。停經(jīng)36周,腹隱痛3h于2007年1月23日21時急診入院。于停經(jīng)40余天行尿妊娠試驗、B超檢查,診斷為早期妊娠。孕期反應輕微,無自覺不適;按期孕檢,多次B超檢查胎兒均發(fā)育正常,但孕期從未行陰道檢查。一向白帶多、臭,未加注意。孕期在當?shù)匦l(wèi)生院檢查三次均為臀位,曾作膝胸位均未糾正。過去史無特殊。月經(jīng)正常,白帶多、臭,外陰癢,無陰道接觸性出血。

1.2.1 體檢 T36.8°C,P80次/m in,R20次/m in,BP124/ 78mm Hg,一般情況良好,稍瘦,神清,淺表淋巴結(jié)無腫大,心肺正常,妊娠腹,宮高30cm,臀先露,ls,未入盆,宮縮不規(guī)則,弱,胎心140次/m in,患者懼怕陰道窺器檢查可能引起早產(chǎn)拒做內(nèi)診檢查。

1.2.2 臨床經(jīng)過 入院后因?qū)m縮稀疏,未再作陰道或肛門檢查,征求患者和家屬意見,予抑宮縮促胎肺成熟等治療。1月24日6時忽從陰道流出鮮血約100多毫升。為排除前置胎盤及其它流血原因,在嚴格消毒情況下作陰道檢查發(fā)現(xiàn)：陰道血染,彈性可,黏膜光滑,穹窿部存在,彈性可。宮頸增粗,直徑約5～6cm,后唇糜爛、質(zhì)硬,見活動性出血,宮旁、骶韌帶、主韌帶柔軟。輔助檢查:血常規(guī):RBC3.5×1012/L,Hb99g/L,WBC9.0×109/L,PLT271× 109/L。宮頸活檢病理報告:宮頸中分化鱗狀細胞癌。入院診斷:(1) 36周妊娠,先兆早產(chǎn);(2)宮頸鱗狀細胞癌Ⅰ期。經(jīng)抑宮縮促胎肺成熟止血支持治療3d后,患者一般情況好,在全麻下行宮體部剖宮取胎術(shù)+廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),順利取出一正常女嬰,體重2450g。術(shù)后病理報告:浸潤性宮頸高-中分化鱗狀細胞癌,宮體、陰道殘端、雙附件、宮旁切緣、盆腔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后分期:子宮頸癌Ⅰb期,術(shù)后10d出院。隨訪至今,未見癌轉(zhuǎn)移

2 討論

2.1 診斷分析

宮頸癌發(fā)現(xiàn)的遲與早,預后有生與死的差別。因此婦產(chǎn)科醫(yī)生應爭取對病人作出早期診斷,及早治療。年齡已不足以作為臨床考慮的因素,曾有報道20歲左右的病人宮頸癌已至晚期。子宮頸癌合并妊娠主要的臨床表現(xiàn)是陰道出血,白帶量多或混有血絲或有腥臭味。宮頸內(nèi)瘤樣病變(CIN)通常沒有癥狀。臨床上常將妊娠期陰道出血歸咎為妊娠期并發(fā)癥(如流產(chǎn)等)、異常白帶簡單地視為陰道炎而延遲本病的診斷。受孕后,由于組織增生的傾向及免疫力降低,對宮頸癌變有一定的影響,也加速某些癌癥惡化,如胃癌。妊娠以后性生活、檢查接觸及體力活動均減少,因此接觸性出血的機會少。妊娠期白帶增多及下腹墜痛等癥狀也常被忽略,只有靠常規(guī)陰道檢查來發(fā)現(xiàn)。

子宮頸癌合并妊娠的診斷除依據(jù)臨床表現(xiàn)、婦科檢查(包括三合診)外,根據(jù)不同情況行活組織檢查或協(xié)助取材,以病理組織學檢查結(jié)果為確診依據(jù)。對早孕人工流產(chǎn)或孕期檢查的孕婦,凡覺其宮頸炎較明顯或癌可疑時,做一細胞學涂片,必要時作活組織切片,對早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌有很大幫助。活檢并不一定引起過多的出血,必要時可用紗條壓迫止血。對中晚期妊娠未作產(chǎn)前檢查者,每人至少作一次陰道檢查(查時清洗外陰,戴消毒手套),除了了解陰道有無病變、梗塞、畸形、疤痕攣縮外,必須注意新生物,特別是宮頸癌。

臨產(chǎn)檢查,如例2,若發(fā)現(xiàn)宮頸口相當于先露處有硬結(jié),不論大小,均須弄清系何物,否則任其自產(chǎn)或作牽引,不僅宮口無法開全,分娩困難,即便娩出,宮頸潰破、撕裂,將引起致命的大出血。

產(chǎn)后惡露不凈,原因很多,應當查明,不要一律以復舊不良來解釋。至少應做婦科檢查,有宮頸癌可疑者作細胞學涂片或?qū)m頸活檢。妊娠時由于盆腔內(nèi)血液供應及淋巴流速增加,如合并子宮頸癌,可能促進癌瘤的轉(zhuǎn)移,且在分娩時會發(fā)生癌瘤擴散、嚴重出血及產(chǎn)后感染。例1如在產(chǎn)前早發(fā)現(xiàn)、早治療,預后肯定較好。

2.2 處理原則

治療方法需根據(jù)癌腫的分期、發(fā)展情況、對生育的要求及妊娠月數(shù)而定,具體治療方案如下：(1)單純可疑癌、原位癌或早期浸潤癌(浸潤深度在0.3cm以下)的患者,如無小孩而迫切要求生育者,可在嚴密觀察下,臨近產(chǎn)期時剖宮取子后,行子宮切除根治術(shù),或產(chǎn)后接受放療。(2)一旦確診為宮頸癌時：①早孕者可直接行根治術(shù),或放療后待胎兒死亡排出后再行根治術(shù);②如已到妊娠中期,即行剖宮取胎同時行根治術(shù);③當發(fā)現(xiàn)時已為妊娠晚期,則應行剖宮產(chǎn)術(shù),以后再行根治術(shù)或放療。

2.3 分娩方式的選擇

對于妊娠合并子宮頸癌分娩方式的選擇,尚存爭議。有些學者認為對于瘤體不大的Ⅰa、Ⅱa和早期Ⅲb子宮頸癌孕婦,可選陰道產(chǎn)。至于陰道產(chǎn)是否會促成癌細胞的擴散,至今未有定論,不過并無證據(jù)顯示陰道產(chǎn)會影響妊娠合并子宮頸癌患者的生存率。但陰道分娩時胎兒通過宮頸可能加速癌腫擴散及可能引起的出血和感染,故多數(shù)學者主張采用剖宮產(chǎn)分娩方式。已有報道子宮頸癌患者陰道產(chǎn)后于會陰側(cè)切部位發(fā)生癌細胞的種植,因此對這一類做過會陰側(cè)切的產(chǎn)婦應做密切的隨訪,一旦發(fā)現(xiàn)切開部位有結(jié)節(jié)形成,應立即做切除活檢,以免將腫瘤誤為膿腫處理。

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