劉超賢

(湖南冷水江錫礦山中醫(yī)院 湖南冷水江 417500)

創(chuàng)傷性樞椎滑脫(Traumatic Spondylolisthes of the Axis,TSA),即通常所說(shuō)的Hangman＇s骨折,目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于該病的穩(wěn)定性判斷、手術(shù)適應(yīng)證、內(nèi)固定方式選擇等均存在不同程度的爭(zhēng)議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2000年4月至2007年8月,共收集到湖南冷水江錫礦山中醫(yī)院住院治療病例25例。男19例,女6例;中位年齡38歲(18～72歲)。根據(jù)Frarrci等穩(wěn)定性判斷標(biāo)準(zhǔn),不穩(wěn)定16例,穩(wěn)定9例。根據(jù)Levine-Edwards分類(lèi),本組無(wú)C2～3關(guān)節(jié)突交鎖或脫位,即無(wú)Ⅲ型,無(wú)齒狀突骨折。I型4例,Ⅱ型19例占76%,Ⅱa型2例。14例CT檢查中,對(duì)稱(chēng)性骨折4例,不穩(wěn)定骨折2例;不對(duì)稱(chēng)性骨折10例占71%,其中不穩(wěn)定骨折7例。MRI檢查5例。保守治療12例,其中不穩(wěn)定型8例,穩(wěn)定型4例。手術(shù)治療13例,I型2例,Ⅱ型9例,Ⅱa型2例,其中不穩(wěn)定型8例,穩(wěn)定型5例。致傷因素,交通傷16例;墜落傷8例;酒后跌倒1例。多發(fā)傷16例,包括C1后弓骨折及C4～5棘突骨折1例,肋骨骨折3例,頭面部挫裂傷15例,腦挫傷1例。2例伴四肢不全癱瘓,MRI檢查證實(shí)均在直接與C脫位有關(guān)。3例伴枕神經(jīng)痛。

1.2 治療方法

13例術(shù)前均行頸椎牽引,時(shí)間2～8d。前路單純C2～3椎間盤(pán)摘除自體骼骨移植術(shù)2例,前路鋼板加植骨融合術(shù)10例,枕頸減壓融合術(shù)1例。術(shù)后帶頸托3個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后X線(xiàn)片顯示,C2～3脫位均得到糾正,內(nèi)固定位置良好,平均骨折愈合時(shí)間3個(gè)月內(nèi)。3例枕神經(jīng)痛者癥狀均消失。1例Ⅱa型病例術(shù)前四肢不全癱瘓,因頸椎牽引重量過(guò)大,Frankel D級(jí)降至C級(jí)。術(shù)后恢復(fù)至Frankel D級(jí)。另1例四肢不全癱瘓,術(shù)后遺留步態(tài)不穩(wěn)(Frankel D)。

3 討論

3.1 不穩(wěn)定性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

TSA的不穩(wěn)定性評(píng)判對(duì)于治療方法的選擇起到關(guān)鍵性作用。不穩(wěn)定性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)各家存在很大的差異,以及TSA各型的不穩(wěn)定性程度仍然是不明確的。LevineandEd-ward認(rèn)為,移位>3mm,成角>4.5°為骨折不穩(wěn)定,有手術(shù)指征;Coric等把AT>6mm,或動(dòng)力位X片上移位>2mm,定為骨折不穩(wěn)定;Hadley等認(rèn)為,C2～C3半脫位>3～6mm有手術(shù)指征。Roy-Camille等把標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí):I級(jí),動(dòng)力片上AT<2mm,RA<5°,表明C2～3間韌帶完整,或僅前縱韌帶損傷,骨折穩(wěn)定;Ⅱ級(jí),2mm8mm,RA>15°,表明C2～3全部韌帶和椎問(wèn)盤(pán)完全破裂。Ⅱ和Ⅲ級(jí)為不穩(wěn)定。Francis等認(rèn)為,AT>3.5mm,RA>11°,骨折不穩(wěn)定,并符合WhiteA.尸體生物力學(xué)研究。另外報(bào)道,移位達(dá)10mm即完全移位的病例非手術(shù)治愈。因此當(dāng)骨折C2,椎體移位明顯時(shí),穩(wěn)定性將取決于C2～3,間軟組織的損傷程度,即C2～3椎間盤(pán)、前、后縱韌帶有否破裂。韌帶破裂是最佳指標(biāo)。然而臨床判斷往往是困難的,有時(shí)移位嚴(yán)重,但韌帶尚可完整。

3.2 手術(shù)治療適應(yīng)證

目前TSA的最佳治療方法仍有爭(zhēng)議,手術(shù)治療與保守治療各自的指征仍然不明確,主要集中在Ⅱ型不穩(wěn)定TSA。本組有5例穩(wěn)定型I 型和Ⅱ型TSA不必要地進(jìn)行了前路融合固定手術(shù),給患者增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而4例穩(wěn)定刑TSA和8例不穩(wěn)定型TSA經(jīng)保守治療均獲得良好結(jié)果。比較統(tǒng)一的乎術(shù)指征有:(1)Ⅲ型TSA;(2)不愈合和陳舊性骨折;(3)伴神經(jīng)損傷有待改善者;(4)持久性枕神經(jīng)痛者;(5)C2～3椎間盤(pán)突出壓迫脊髓者;(6)TSA骨折合并其他頸椎骨折導(dǎo)致顯著不穩(wěn)定者,即復(fù)雜利TSA;(7)昏迷病例的不穩(wěn)定TSA。但對(duì)不穩(wěn)定的TSA是否主張手術(shù)治療,因骨折內(nèi)在穩(wěn)定性判斷,臨床上有時(shí)相當(dāng)困難,特別是對(duì)Ⅱ型處理仍存在爭(zhēng)議。Vereggen等對(duì)部分不穩(wěn)定Ⅱ型實(shí)施了手術(shù)治療。

[1]Roy-Camille R,Bouchet Th, Saillant G,et al.Fractures des Pedicules d L’axis Journees d’orthopedie a La pitiparis[J].Masson,1984:119～134.

[2]Francis WR, Fielding JW, Hawking RJ, et al. Traumatic Spondylolisthesis of the axis[J].J Bone Joint Surg(Br),1981,63:313～318.