王永新 吳桂賢

(吉林省德惠市醫(yī)院 吉林德惠 130300)

HBV為嗜肝DNA病毒,含有3200個核苷酸,其病毒DNA為雙鏈DNA,負(fù)鏈DNA含有4個開放讀碼框,為病毒蛋白編碼區(qū)。HbsAg具有較強抗原性,可引起機體產(chǎn)生免疫反應(yīng),產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。HbsAb陽轉(zhuǎn)情況可作為反映病毒清除的早期跡象,與生化14項指標(biāo)聯(lián)合檢測對全面判斷HBV感染后病毒的復(fù)制、療效的評估及預(yù)后判斷均有顯著意義。

HBV感染后,HBV在患者血清存在形式主要有3種,即大球形顆粒(Dane顆粒,完整病毒顆粒)、小球形顆粒和管形顆粒。Dane顆粒是雙層外殼的病毒顆粒,直徑約42nm。Dane顆粒是由7mm厚的外殼和27mm的核心組成,外殼部分是由蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物組成的。其抗原性和球形顆粒及管形顆粒相同,均稱為乙型肝炎表面抗原(HbsAg)。核心部分稱為核心抗原(HbcAg),有其獨特的抗原性,并含有雙股脫氧核糖酸(部分為單股)和特異的脫氧核酸多聚酶。

HbsAg只在Dane顆粒上表達(dá),因此HbsAg不僅是感染指標(biāo),亦可作為反映HBV復(fù)制的指標(biāo),作為HBV復(fù)制指標(biāo),HbsAg總體檢出率相關(guān)性顯著,且兩者與HbeAg陽性符合率將近70%以上(文中所用測HBV方法均為ELISA方法)。

乙型肝炎的表面抗原在肝細(xì)胞漿內(nèi)形成,核心抗原在肝細(xì)胞核內(nèi)產(chǎn)生,目前認(rèn)為Dane顆粒就是完整的乙型肝炎病毒。但是,肝細(xì)胞漿內(nèi)形成HbsAg多,肝細(xì)胞核內(nèi)產(chǎn)生的HbeAg少,故HbsAg多,肝細(xì)胞核內(nèi)產(chǎn)生的HbcAg少,故HbsAg除裝配完整的病毒外,過多的就釋放人血。

感染乙型肝炎病毒后,在潛伏期末血液中即出現(xiàn)HbsAg,其持續(xù)時間不一,短的僅數(shù)天,一般于起病數(shù)周內(nèi)消失。但在慢性遷延型、活動型肝炎病人以及健康帶病毒者,則可延續(xù)多年。約于感染后3個月,乙型肝炎核心抗體(抗HBc)可和臨床癥狀同時出現(xiàn),而乙型肝炎表面抗體(抗HBs)則在恢復(fù)期才能產(chǎn)生。

在乙型肝炎表面抗原陽性的血清中,e抗原(HbeAg)和e抗體(抗Hbe)系統(tǒng)中,HbeAg的本質(zhì)尚不清楚。e抗原的出現(xiàn),與肝功能異常、肝組織活檢的惡化程度相一致,故對乙型肝炎的臨床經(jīng)過、預(yù)后的判斷有一定的價值。而e抗體的存在,與e抗原的存在恰好相反,表示傳染性弱,病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)。

急性黃疸型肝炎,整個病程約2～4個月。(1)黃疸前期限:多數(shù)起病急,但小兒急起者較多,可有畏寒發(fā)熱,呈弛張熱型,可有高熱。突出的癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、上腹部不適、腹脹、便秘或腹瀉等。某些病例有不明顯的上呼吸道癥狀,類似上感。本期的體征不顯著,右上腹可有叩擊痛,但肝一般尚未腫大。部分病例有淋巴結(jié)腫大,于本期末小便顏色加深。本期病程數(shù)日至2周。(2)黃疸期:繼尿色加深后鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃疸,黃疸色澤鮮明如桔色,約1周左右達(dá)到高峰,一般患者進(jìn)入本期后,食欲較前好轉(zhuǎn),惡心嘔吐減輕,發(fā)熱亦見消退。部分病人有皮膚痛癢,心搏徐緩,大便可呈灰白色。肝多腫大,可達(dá)肋下2～5cm,質(zhì)充實,有壓痛、叩擊痛,約10%～20%的病人脾腫大,脾腫大者病情較重。肝功能檢查有明顯的異常,本期病程2～6周左右。(3)恢復(fù)期:此時黃疸和其他癥狀逐漸趨正常。有些病人口苦、咽干、腰背酸困、肝區(qū)痛、腹脹等癥狀拖延較久。本期病程約2～16周,平均1個月左右。

臨床上的乙型肝炎與黃疸型肝炎共患的患者也很多,這種情況下的病人是非常嚴(yán)重的,隨時都有生命危險,急性肝昏迷、肝壞死都有可能產(chǎn)生,但是臨床上發(fā)現(xiàn)了一種極為少見的現(xiàn)象那就是乙型肝炎并發(fā)的黃疸型肝炎,在治療過程中,臨床醫(yī)生首先用藥物治療黃疸型肝炎,隨著治療時間的延長,谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)趨于正常,主要是總膽紅素和直接膽紅素的指標(biāo)下降,原來乙型肝炎指標(biāo)中的HbeAg陽性趨于陰性,病人各種癥狀都有好轉(zhuǎn),經(jīng)過2個療程的治療,谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和直接膽紅素和各項工作指標(biāo)完全正常的同時,兩對半中的HbeAg徹底轉(zhuǎn)陰,最初誰也不敢相信,后經(jīng)過多次反復(fù)檢查,HbeAg徹底轉(zhuǎn)陰,筆者跟蹤化驗了6年,兩對半中的HbeAg始終為陰性。在這6年中化驗了數(shù)次,再也沒有總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素升高,但時有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的升高,最高時谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達(dá)546U/L,AST412U/L、r-GGT389U/L,但是兩對半中仍然是HbeAg陽性,抗HBc陽性,HbeAg陰性,這決不是偶然的個例。

目前,人群中乙型肝炎患者之多,分布之廣,令人可畏。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,檢測方法的改進(jìn),人們對肝炎危害的認(rèn)識,對乙型肝炎的治療及預(yù)后,越來越引起人們的重視。臨床發(fā)現(xiàn)有一種乙型病毒陽性,在短期內(nèi)完全可以治愈,即HbsAG陽性,抗HBs陰性,HbeAg陽性,抗-Hbe陰性,抗-HBc陽性,習(xí)慣上稱為“大三陽”。但是有1名患者前1年檢查,乙型兩對半均為陰性,此次因有明顯黃染來我院檢查,初檢肝功、兩對半、丙肝,兩對半“大三陽”,肝功能中ALT546U/L,AST412U/L,TB248μmol/L,DB154μmol/L,因此醫(yī)生診斷為急生黃疸型肝炎、乙型肝炎共患。用常規(guī)治療黃疸型肝炎給藥,即:(1)5%葡萄糖250mL,苷力欣3支,維生素C3.0靜點;(2)5%葡萄糖250mL,茵梔黃60mL靜點;(3)5%葡萄糖,苷樂寧2支靜點,隔半個月復(fù)檢,肝功中異常指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),兩對半中HbeAg趨于陰性,抗Hbe趨于陽性,隔半個月復(fù)檢第2次,肝功能中ALT58U/L,AST54U/L,TB37.2μmol/L,DB14.0μmol/L,兩對半中HbsAg陽性,抗Hbe陽性,抗Hbe陽性,抗HBsHbeAg均為陰性,習(xí)慣上稱為“小三陽”,隨著治療時間的延長,用藥沒有任何改變的情況下,肝功能全部趨向正常,兩對半由大三陽轉(zhuǎn)變?yōu)樾∪?繼而轉(zhuǎn)變成HbeAg、抗Hbe、抗HBc陽性,患病2個月后肝功能、兩對半全面部正常。這令我們非常吃驚,因此,筆者認(rèn)為與治療黃疸型肝炎的藥物有著密切的聯(lián)系。

黃疸型肝炎級引發(fā)乙型肝炎,乙型肝炎同時能并發(fā)黃疸型肝炎,通過治療黃疸型肝炎,乙型肝炎有所好轉(zhuǎn),這里不難讓人看出,這之間整個治療上有必然聯(lián)系,這里突出的是“黃疸”二字,這無疑說明“黃疸”與乙型肝炎在某種根源上有著某種必然的聯(lián)系,以前臨床上HbsAg的出現(xiàn)說明乙型肝炎是最生的,很難治愈的,幾乎是不可能的,但事實上確有這樣的病例出現(xiàn),筆者認(rèn)為這絕不是個性的,而是共性的“黃疸”與“乙型肝炎“在病因與治療上有著某種聯(lián)系。

從以上2種現(xiàn)象說明,即從黃疸型肝炎能引發(fā)乙型肝炎大三陽,從乙型肝炎大三陽并發(fā)黃疸型肝炎,在治療上同樣經(jīng)藥,主要隨著“黃疸”指標(biāo)趨于正常,出現(xiàn)2種情況。第一種情況是隨著“黃疸”指標(biāo)的正常,兩對半中的HbsAg趨于陰性,最后肝功能中的指標(biāo)全部正常,兩對半由“大三陽”HbsAg陽性、HbeAg陽性,抗-Hbe陽性,最后轉(zhuǎn)變成HbsAg陽性、抗-HBs陰性、HbeAg陰性、抗-Hbe陰性、抗-HBc陽性,即而成為臨床稱之這“小三陽”。第2種情況是兩對半中的大三陽逐漸趨于陰性,最后兩對半全部陰性。

因此,臨床上是否可以考慮乙型病毒與黃疸有著某種聯(lián)系,用治療黃疸藥物治療乙肝如何呢？以上是筆者的一點拙見,僅供同行們參考,希望能對治療乙型肝炎有新的突破。