吳魯華

葡萄膜炎是一類(lèi)常見(jiàn)的自身免疫性眼病，好發(fā)于青壯年，容易復(fù)發(fā)，由于失治、誤治可造成虹膜后粘連，并發(fā)白內(nèi)障，嚴(yán)重者可繼發(fā)青光眼而最終失明。全國(guó)著名中醫(yī)眼科專(zhuān)家祁寶玉教授在多年臨床工作中常用抑陽(yáng)酒連散并隨證加減治療本病，效果顯著。筆者有幸隨診左右，獲益匪淺。現(xiàn)對(duì)其治療葡萄膜炎學(xué)術(shù)思想的學(xué)習(xí)心得介紹如下。

1 葡萄膜炎急性期治療經(jīng)驗(yàn)

祁寶玉教授認(rèn)為在本病急性期，常因風(fēng)濕與熱邪相摶，濕熱蒸灼神水及黃仁。故其治當(dāng)以祛風(fēng)除濕清熱，中藥的應(yīng)用主要以辨證為主，可以“抑陽(yáng)酒連散”為基礎(chǔ)再輔以辨病論治。抑陽(yáng)酒連散出自《原機(jī)啟微》〔1〕，由生地、獨(dú)活、黃柏、防風(fēng)、知母、蔓荊子、前胡、羌活、白芷、生甘草、黃芩、寒水石、梔子、黃連、防己組成。原方系治素體陰虛，加之風(fēng)濕夾熱，循經(jīng)上行傷于黃仁即瞳神緊小者。其發(fā)病病機(jī)乃陽(yáng)氣亢盛，揉弄（摶）陰精，而陰精堅(jiān)實(shí)，奮起抵御的一種眼病，即“強(qiáng)陽(yáng)摶實(shí)陰”，其治法當(dāng)以抑陽(yáng)緩陰之法，方中黃芩黃連均用酒制，可引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所，故方名為抑陽(yáng)酒連散。方中知母、黃柏、寒水石、生地瀉腎火滋腎水，抑陽(yáng)堅(jiān)陰為主藥；黃連、黃芩、梔子清熱解毒燥濕，助知母、黃柏抑陽(yáng)；羌活、防風(fēng)、白芷、防己祛風(fēng)除濕，亦有抑陽(yáng)之用；尤用獨(dú)活入腎經(jīng)搜伏風(fēng)留濕而去病邪，前胡降氣散風(fēng)熱，蔓荊子宣散風(fēng)熱而利頭目；甘草調(diào)和諸藥。合用使熱邪清，風(fēng)邪散，濕邪除，且兼養(yǎng)腎水清虛火，以抑陽(yáng)緩陰，陰陽(yáng)調(diào)和，目疾得愈。

此外，由于葡萄膜血管豐富、密集，血流緩慢，故祁老常在抑陽(yáng)酒連散基礎(chǔ)上加丹皮活血化瘀；由于葡萄膜炎常有明顯的滲出，故加生薏仁以清熱利濕解毒，即：防風(fēng)己各10克，酒制黃連10克，生石膏先下30克（替代寒水石），白芷10克，生地12克，生甘草10克，丹皮10克，生薏仁20克，鹽知柏各6克，羌活10克，蔓荊子10克，連翹10克。若怕光、流淚、痛甚者重用羌活；眼赤痛重者加紅花；體壯便秘、舌苔厚者加生大黃；房水混濁、角膜后沉著物濃厚者加銀花、蚤休、野菊花；病久體虛、炎癥反應(yīng)較輕者去石膏、知母、黃柏，加桑寄生、太子參〔2〕。

結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理，祁老認(rèn)為抑陽(yáng)酒連散方中生地、知母、甘草、防己等藥物有激素樣作用但無(wú)激素不良反應(yīng)。但祁老同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，對(duì)于本方的使用仍應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病，葡萄膜炎尤其是反復(fù)發(fā)作纏綿不愈者，常與全身臟腑陰陽(yáng)氣血功能有關(guān)，因此使用本方時(shí)必須辨證與辨病相結(jié)合，不能膠柱鼓瑟。

祁老認(rèn)為，對(duì)于葡萄膜炎這樣一種反復(fù)發(fā)作性眼病，其急性期的治療要中西醫(yī)配合，使用中藥同時(shí)局部使用散瞳藥以及激素類(lèi)藥水。對(duì)于頑固性及疑難重癥特別是中間及后部葡萄膜炎不排斥全身應(yīng)用激素以及免疫抑制劑。祁老認(rèn)為激素用藥原則為早期、足量、持久。不要認(rèn)為用了中藥激素用量就可以減少或者當(dāng)作陪襯，激素用量不足，則起不到控制炎癥的作用。中藥聯(lián)合激素取得療效后，激素也應(yīng)當(dāng)逐步減量，不能驟然停用。撤掉激素后應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整所用中藥。

2 預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)治療經(jīng)驗(yàn)

除對(duì)葡萄膜炎急性期祁老有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)外，他對(duì)該病的預(yù)防復(fù)發(fā)也有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。眾所周知，長(zhǎng)期滴用激素類(lèi)眼液可引起激素性青光眼和白內(nèi)障，臨床實(shí)踐中最為棘手的是即便如此也不能控制病情的復(fù)發(fā)。對(duì)此祁老認(rèn)為控制葡萄膜炎復(fù)發(fā)可分為兩種情況：一是經(jīng)過(guò)治療特別是單純西藥治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，如何防止病情反復(fù)；另一種是經(jīng)過(guò)治療已經(jīng)痊愈的患者如何防止疾病再次復(fù)發(fā)。

針對(duì)第一種情況，祁老提出幾點(diǎn)建議：（1）應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以及治療經(jīng)過(guò)，尤其是近來(lái)治療所用藥物，而后針對(duì)情況加以調(diào)整，例如改變使用局部散瞳藥的頻率以及應(yīng)用1%氟美隆或非甾體消炎藥來(lái)替代原來(lái)所用典必殊等等。（2）此時(shí)中藥治療一般是以全身辨證為主輔以辨?。孩俑鶕?jù)有無(wú)因激素產(chǎn)生的副作用而服用相應(yīng)中藥；②詳細(xì)告知可能導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作的誘因如感冒、腹瀉、月經(jīng)期、勞累、飲食或環(huán)境改變等；③根據(jù)四診合參以及現(xiàn)代儀器檢查擬定處方予以服用一周至兩周，根據(jù)服后患者局部和全身反應(yīng)調(diào)整處方，待處方服后無(wú)任何不適，則應(yīng)用該方守方2至3個(gè)月，如此治療往往可以避免病情反復(fù)。

而針對(duì)第二種情況祁老提出：（1）按激素使用常規(guī)遞減，千萬(wàn)不能認(rèn)為有了中藥且已經(jīng)治愈而忙于撤激素（一般中西醫(yī)配合治療的病例激素的使用量總是比單用西藥治療者要少或很少，因此撤藥不難）。（2）關(guān)于較長(zhǎng)時(shí)間或大劑量的使用激素對(duì)整體體質(zhì)影響一般多是造成脾腎陽(yáng)虛（例如抵抗力下降、內(nèi)分泌紊亂、脈象虛浮或沉細(xì)或細(xì)數(shù)等，舌苔白而虛浮或斑剝，舌質(zhì)胖淡），當(dāng)然也可造成陽(yáng)虛傷陰或陰陽(yáng)兩虧等，因此需相應(yīng)的辨證論治。（3）關(guān)于是否再用中藥治療，祁老認(rèn)為是必要的：①如果全身無(wú)證可辨則在原來(lái)治療用方基礎(chǔ)上逐漸改為隔日一劑或三日一劑等，緩慢停藥；②如果全身有證可辨或激素產(chǎn)生了副作用則在原用方劑中根據(jù)辨證加用相應(yīng)藥物，并逐漸減去原方中的苦寒散風(fēng)藥。（4）注意用眼衛(wèi)生以及戒除煙酒不良嗜好并進(jìn)行適量的體育健身。每遇葡萄膜炎患者祁老一定囑咐患者堅(jiān)持用藥，醫(yī)患要密切配合。

祁老強(qiáng)調(diào)，即使復(fù)發(fā)次數(shù)比以前減少或復(fù)發(fā)病情較以前有所減輕，皆認(rèn)為有效，不可輕言放棄或亂投它法。如何中西醫(yī)結(jié)合控制葡萄膜炎復(fù)發(fā)是大有可為的，但也不可能一蹴而就。

3 葡萄膜炎慢性期治療經(jīng)驗(yàn)

葡萄膜炎若失治誤治，常遷延不愈，進(jìn)入慢性期階段。祁老認(rèn)為本病若至病變后期，炎癥明顯減退，故可去苦寒藥物，酌加補(bǔ)氣滋陰軟堅(jiān)之品：如玄參、石斛、生黃芪、浙貝母、夏枯草、花粉等；若肝腎陰虛，虛火上炎，可治以滋陰降火，方用知柏地黃湯加減；正氣虛衰，脾腎陽(yáng)虛者，治以溫中扶陽(yáng)，方用附子理中湯加減。

【病例1】楊某，男，35歲?；颊咦?006年3月左眼發(fā)紅，氯霉素眼液無(wú)效。半月后由某醫(yī)院診為“左虹膜睫狀體炎”，中西藥治療半月余癥狀加重，視力下降明顯。2006年4月2日來(lái)我院就診，以“左眼急性葡萄膜炎”收住院治療，初以中藥苓桂術(shù)甘湯加減，并配合散瞳、局部和全身激素治療。經(jīng)治療20天后，視力及癥狀均無(wú)好轉(zhuǎn)，4月23日檢查，右眼未見(jiàn)明顯異常，左眼視力：0.1，睫狀充血（+），前房大量羊脂狀KP,Tyn（+），因房水混濁，故只能看到上半部腫脹虹膜，瞳孔藥物性散大，晶狀體前囊有大量滲出物，玻璃體大量絮狀混濁，眼底不能窺入，自覺(jué)身熱口渴，不欲飲，時(shí)有左太陽(yáng)穴處痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃脈滑數(shù)，大便秘結(jié)，小便上午次數(shù)多。綜上脈證系脾胃內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外乘風(fēng)邪，內(nèi)外合邪上攻于目，予以清熱利濕，散風(fēng)活血，內(nèi)服抑陽(yáng)酒連散加減，另用番瀉葉泡水代茶飲，同時(shí)配合散瞳，可的松滴眼液滴眼，口服潑尼松片及結(jié)膜下注射地塞米松。

處方：防風(fēng)己各10g，酒制黃連 10g，生石膏先下30g，白芷 10g，甘草 10g，生地黃 15g，丹皮 10g，羌獨(dú)活各8g，蔓荊子 10g，鹽知柏各10g，萆薢 10g，紅花10g，七劑，水煎服，日 1劑。

二診：治療20天后，左視力上升至0.6，睫狀充血基本消失，KP減少，眼底已窺見(jiàn)視乳頭，血管迂曲，視網(wǎng)膜欠清，黃斑輕度水腫。大便已暢，頭不痛，脈滑弦，苔薄白微紅，原方加減：上方去紅花、萆薢、獨(dú)活，加連翹 12g，茯苓 12g，當(dāng)歸 10g，石斛 12g，七劑，水煎服。

三診:上方治療1個(gè)月后檢查視力提高到1.2，除瞳孔6點(diǎn)處有粘連外，余均正常。眼底視乳頭邊緣稍模糊，黃斑區(qū)中心凹隱見(jiàn)少許硬滲及色素沉著。自覺(jué)腰酸腿軟，倦怠，于處方中減苦寒散風(fēng)藥加以補(bǔ)氣理血之品。處方：太子參10g，茯苓15g，陳皮8g，白術(shù) 10g，赤白芍各 10g，丹皮 10g，草決明 10g，蒙花12g，紅花8g，水煎服。隨訪4年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

【病例2】孟某，男，24歲?；颊咭荒昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅、疼、視力下降。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“雙眼葡萄膜炎”，給予地塞米松球結(jié)膜下注射，并予迪非滴眼液、美多麗滴眼液和典必殊眼膏點(diǎn)眼。一周后患者癥狀好轉(zhuǎn)。一年來(lái)雙眼反復(fù)發(fā)作數(shù)次，每次治療方案大致同前。近一周來(lái)患者自覺(jué)雙眼脹痛，視物模糊，眉棱骨痛，為求中醫(yī)治療于2005年1月21日來(lái)我院就診?；颊呖诟捎?，小便正常，大便干。檢查：視力：右眼0.8，左眼 0.6。非接觸性眼壓：右眼18.5mmHg，左眼 16.7mmHg。 雙眼睫狀充血（++），雙角膜后細(xì)小灰白色 KP（+），Tyn（+）。雙瞳孔中等大，不圓，虹膜部分后粘連，晶體表面色素沉著。雙玻璃體絮狀混濁。眼底：雙視盤(pán)色正界清，中心凹反光暗。實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部平片未見(jiàn)明顯異常?；颊呱嗉t苔厚微黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：雙眼葡萄膜炎；中醫(yī)診斷：雙瞳神干缺，證屬風(fēng)濕夾熱型。治宜祛風(fēng)清熱除濕。方用抑陽(yáng)酒連散加減。處方：防風(fēng)己各10g，生石膏先下 15g，白芷 10g，甘草 10g，生地黃 15g，赤芍10g，生薏米 20g，白術(shù) 10g，桃杏仁各 10g，羌活 10g，蔓荊子 10g，生黃芪 30g，黃知柏各 10g，石斛 15g，桑寄生15g，玄參10g，七劑，水煎服，日1劑。同時(shí)外用美多麗以及典必殊滴眼液1日4次點(diǎn)雙眼。2月18日復(fù)診。自訴雙眼脹痛消失。檢查：視力：雙眼1.0。雙眼輕度睫狀充血,KP（－），Tyn（±）。 雙瞳孔藥物性散大，虹膜部分后粘連，晶體表面色素沉著。 雙玻璃體輕度混濁。眼底未見(jiàn)明顯異常。上方去玄參，改黃知柏為鹽知柏。迪非、美多麗以及典必殊滴眼液1日2次點(diǎn)雙眼又服七劑。3月14日三診。上方去生石膏，加當(dāng)歸10g，視力：雙眼1.0。雙眼睫狀充血消失,KP（－），Tyn（－）。其它體征同 2 月 18 日。囑患者停用滴眼液。由于患者依從性較好，每隔兩周復(fù)查一次，后在五年長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持中醫(yī)抑陽(yáng)酒連散方加減治療，隨訪至今仍未復(fù)發(fā)。

【按語(yǔ)】祁老善用抑陽(yáng)酒連散治療葡萄膜炎急性期及用于預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)，療效顯著。上述病例1葡萄膜炎開(kāi)始因急性發(fā)作合并有前房大量滲出，故在抑陽(yáng)酒連散基礎(chǔ)上加萆薢、連翹等清熱利濕解毒，炎癥緩解，滲出減少后以補(bǔ)氣理血收功；病例2是葡萄膜炎復(fù)發(fā)時(shí)就診，中醫(yī)辨證屬風(fēng)濕夾熱，故以抑陽(yáng)酒連散加桃仁、赤芍、元參合生地和營(yíng)清熱，滋陰涼血。此后堅(jiān)持服用抑陽(yáng)酒連散加減5年成功預(yù)防葡萄膜炎復(fù)發(fā)。

1 元·倪維德著.原機(jī)啟微（中醫(yī)五官科名著集成）[M].北京：華夏出版社，1997.76.

2 祁寶玉，張淑英，抑陽(yáng)酒連散加減為主治療色素膜炎30例療效觀察[J].中醫(yī)雜志，1982，6（38）：38-39.