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        多發(fā)性視網(wǎng)膜分支動脈阻塞1例

        2010-11-26 10:12:28芳王鴻章毅謝學軍羅俊雄陳
        中國中醫(yī)眼科雜志 2010年5期

        楊 芳王鴻章 方 毅謝學軍 羅俊雄陳 娟

        2成都中醫(yī)藥大學眼科研究生

        3成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科

        患者,男,26歲,未婚,因“左眼下方視物遮擋5小時,加重4小時”于2009年12月27日急來我院眼科就診。 患者半年前因左眼上方視物遮擋2天來我院診斷為左眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞(下支),當時左眼矯正視力0.8,眼底檢查視網(wǎng)膜下半側(cè)呈灰白色水腫,視野檢查示上方視野缺損,(如圖1-3),經(jīng)擴張血管、溶栓、降眼壓、吸氧及活血化瘀中藥等治療后,患者自覺遮擋感減輕,出院時左眼視力可矯正至1.0;此次因無明顯誘因出現(xiàn)左眼下方視物遮擋來我院。眼科檢查:矯正視力:右眼1.0,左眼0.9。右眼前后節(jié)檢查未見明顯異常;左眼角膜透明,前房正常,瞳孔直徑3.5mm,對光反射稍顯遲鈍,晶狀體及玻璃體透明。視盤邊界清楚,色澤正常,顳上支動脈近視盤處遠端視網(wǎng)膜呈扇形灰白色水腫區(qū),未累及黃斑區(qū),視網(wǎng)膜下支動脈細且包有白鞘,黃斑中心凹反射存在(圖4)。雙眼眼壓正常。熒光素眼底血管造影(FFA)示左眼視網(wǎng)膜鼻上支動脈一小分支、顳上支動脈第二分支處及其后見多個高熒光點(阻塞點),在阻塞點遠端的動靜脈充盈明顯遲緩;黃斑結(jié)構(gòu)正常;顳下及鼻下支動脈熒光充盈未見遲緩;視盤未見異常改變(圖5)。視野檢查上方及下方呈象限性及弓形缺損(圖6)。既往體健,否認高血壓等病史;實驗室檢查:甘油三酯0.61mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇0.96mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.14mmol/L,載脂蛋白A 0.77g/L。

        入院后予阿托品1.0mg球后注射,每日1次,舌下含服硝酸甘油0.5mg,每日3次,口服甲鈷胺0.5mg,每日3次,地塞米松5mg+維生素C2.0g靜脈滴注,每日1次,同時予低流量間斷吸氧。次日增加胞二磷膽堿0.5g靜脈滴注,每日1次及降眼壓等治療。同時轉(zhuǎn)入血管外科,轉(zhuǎn)入后繼續(xù)用藥同前,且立即予雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及左眼動脈造影術(shù),示兩側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈管腔通暢、管壁光滑,左側(cè)眼動脈較對側(cè)變細,術(shù)后染色稍淡。術(shù)中眼動脈內(nèi)注入罌粟堿稀釋液5mg,尿激酶稀釋液17萬u。第3日眼科會診,左眼視力0.9,患者自訴遮擋感有所減輕,查左眼底可見視網(wǎng)膜灰白水腫未加重,再次行FFA顯示顳上、鼻上支動脈充盈遲緩較前減輕。30日患者自行離院。

        討論

        視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)病率約為1/5000。多見于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動脈粥樣硬化的老年人,青年人很少見〔1〕。但血管的舒縮神經(jīng)興奮性異常或血管反射性痙攣,也可導致年輕人發(fā)生本病。篩板和視網(wǎng)膜血管分叉處是阻塞的好發(fā)部位,視網(wǎng)膜分支動脈阻塞可發(fā)生于視網(wǎng)膜動脈各個大小分支,尤以顳上支分支動脈阻塞多見。其病因與視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的病因相似,多為栓塞、動脈壁改變與血栓形成、血管痙攣或這些不同因素的綜合。臨床上,多數(shù)患者難以肯定其發(fā)病的確切生理、病理機制〔2〕。其臨床表現(xiàn)為受累的動脈變細窄,相應的靜脈略細,沿血管分布區(qū)視網(wǎng)膜相應區(qū)域呈乳白色混濁水腫,若累及黃斑區(qū)血循環(huán)供應,可見“櫻桃紅”斑,2~3周后水腫可慢慢吸收,阻塞動脈變細,并有白鞘。FFA檢查可見血管充盈遲緩、動脈充盈前鋒、動脈逆行灌注、動脈阻塞點及其附近管壁著染熒光、滲漏等改變,水腫消退后,血管造影可正常。視野可見象限性缺損或弓形暗點,多為永久性。

        本例年輕患者半年前左眼視網(wǎng)膜顳下、鼻下支動脈多個分支發(fā)生阻塞,半年后患者同一眼視網(wǎng)膜顳上、鼻上支動脈近視盤多處分支又發(fā)生阻塞。半年時間內(nèi)兩次發(fā)生左眼多發(fā)性視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、且兩次發(fā)生的部位不同實屬罕見。此病急性期治療應在發(fā)作24小時內(nèi)進行,如就診、搶救不及時可最終造成不可逆的視力、視野喪失。本患者第一次發(fā)病未予重視,發(fā)病兩天后才就診,視野出現(xiàn)永久性缺損。因此就診及時及積極查找原因,及時進行全身情況的檢查以及綜合治療十分關(guān)鍵。

        1李鳳鳴.眼科全書[M].中冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.2222-2223.

        2張承芬.眼底病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.175-179.

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