楊 芳王鴻章 方 毅謝學軍 羅俊雄陳 娟

2成都中醫(yī)藥大學眼科研究生

3成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科

患者，男，26歲，未婚，因“左眼下方視物遮擋5小時，加重4小時”于2009年12月27日急來我院眼科就診。 患者半年前因左眼上方視物遮擋2天來我院診斷為左眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（下支），當時左眼矯正視力0.8，眼底檢查視網(wǎng)膜下半側(cè)呈灰白色水腫，視野檢查示上方視野缺損，（如圖1-3），經(jīng)擴張血管、溶栓、降眼壓、吸氧及活血化瘀中藥等治療后，患者自覺遮擋感減輕，出院時左眼視力可矯正至1.0；此次因無明顯誘因出現(xiàn)左眼下方視物遮擋來我院。眼科檢查：矯正視力：右眼1.0，左眼0.9。右眼前后節(jié)檢查未見明顯異常；左眼角膜透明，前房正常，瞳孔直徑3.5mm，對光反射稍顯遲鈍，晶狀體及玻璃體透明。視盤邊界清楚，色澤正常，顳上支動脈近視盤處遠端視網(wǎng)膜呈扇形灰白色水腫區(qū)，未累及黃斑區(qū)，視網(wǎng)膜下支動脈細且包有白鞘，黃斑中心凹反射存在（圖4）。雙眼眼壓正常。熒光素眼底血管造影（FFA）示左眼視網(wǎng)膜鼻上支動脈一小分支、顳上支動脈第二分支處及其后見多個高熒光點（阻塞點），在阻塞點遠端的動靜脈充盈明顯遲緩；黃斑結(jié)構(gòu)正常；顳下及鼻下支動脈熒光充盈未見遲緩；視盤未見異常改變（圖5）。視野檢查上方及下方呈象限性及弓形缺損（圖6）。既往體健，否認高血壓等病史；實驗室檢查：甘油三酯0.61mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.96mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.14mmol/L，載脂蛋白A 0.77g/L。

入院后予阿托品1.0mg球后注射，每日1次，舌下含服硝酸甘油0.5mg，每日3次，口服甲鈷胺0.5mg，每日3次，地塞米松5mg+維生素C2.0g靜脈滴注，每日1次，同時予低流量間斷吸氧。次日增加胞二磷膽堿0.5g靜脈滴注，每日1次及降眼壓等治療。同時轉(zhuǎn)入血管外科，轉(zhuǎn)入后繼續(xù)用藥同前，且立即予雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及左眼動脈造影術(shù)，示兩側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈管腔通暢、管壁光滑，左側(cè)眼動脈較對側(cè)變細，術(shù)后染色稍淡。術(shù)中眼動脈內(nèi)注入罌粟堿稀釋液5mg，尿激酶稀釋液17萬u。第3日眼科會診，左眼視力0.9，患者自訴遮擋感有所減輕，查左眼底可見視網(wǎng)膜灰白水腫未加重，再次行FFA顯示顳上、鼻上支動脈充盈遲緩較前減輕。30日患者自行離院。

討論

視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)病率約為1/5000。多見于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動脈粥樣硬化的老年人，青年人很少見〔1〕。但血管的舒縮神經(jīng)興奮性異常或血管反射性痙攣，也可導致年輕人發(fā)生本病。篩板和視網(wǎng)膜血管分叉處是阻塞的好發(fā)部位，視網(wǎng)膜分支動脈阻塞可發(fā)生于視網(wǎng)膜動脈各個大小分支，尤以顳上支分支動脈阻塞多見。其病因與視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的病因相似，多為栓塞、動脈壁改變與血栓形成、血管痙攣或這些不同因素的綜合。臨床上，多數(shù)患者難以肯定其發(fā)病的確切生理、病理機制〔2〕。其臨床表現(xiàn)為受累的動脈變細窄，相應的靜脈略細，沿血管分布區(qū)視網(wǎng)膜相應區(qū)域呈乳白色混濁水腫，若累及黃斑區(qū)血循環(huán)供應，可見“櫻桃紅”斑，2～3周后水腫可慢慢吸收，阻塞動脈變細，并有白鞘。FFA檢查可見血管充盈遲緩、動脈充盈前鋒、動脈逆行灌注、動脈阻塞點及其附近管壁著染熒光、滲漏等改變，水腫消退后，血管造影可正常。視野可見象限性缺損或弓形暗點，多為永久性。

本例年輕患者半年前左眼視網(wǎng)膜顳下、鼻下支動脈多個分支發(fā)生阻塞，半年后患者同一眼視網(wǎng)膜顳上、鼻上支動脈近視盤多處分支又發(fā)生阻塞。半年時間內(nèi)兩次發(fā)生左眼多發(fā)性視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、且兩次發(fā)生的部位不同實屬罕見。此病急性期治療應在發(fā)作24小時內(nèi)進行，如就診、搶救不及時可最終造成不可逆的視力、視野喪失。本患者第一次發(fā)病未予重視，發(fā)病兩天后才就診，視野出現(xiàn)永久性缺損。因此就診及時及積極查找原因，及時進行全身情況的檢查以及綜合治療十分關(guān)鍵。

1李鳳鳴.眼科全書[M].中冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.2222-2223.

2張承芬.眼底病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.175-179.