許志強(qiáng) 韓 鵬

河南安陽地區(qū)醫(yī)院呼吸科 安陽 455000

呼吸系統(tǒng)疾病在診治過程中經(jīng)常會(huì)伴隨各種各樣的神經(jīng)精神癥狀,這些癥狀會(huì)混淆醫(yī)生對(duì)疾病的判斷,甚至誤診誤治,給患者帶來痛苦,嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命。本文對(duì)近5年來在我院呼吸科住院110例患者合并神經(jīng)精神癥狀的原因進(jìn)行了分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料均為我院2005-01～2009-12收住呼吸科病房的住院患者110例,男 68例,女 42例,年齡 42～86(平均60.3)歲,60歲以下41例(占 37.27%),60歲以上69例(占62.73%)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)存在明顯呼吸系統(tǒng)疾病且出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)精神癥狀;(2)經(jīng)頭部影像學(xué)檢查、肺部X線、心臟彩超、心肌酶譜、腦鈉肽及血液肝腎功能生化檢查等排除腦部疾病、心臟疾病、肝臟及腎臟等器官疾病。符合以上2條者入選。

1.3病例分布慢性阻塞性肺疾病60例(占 54.55%);支氣管哮喘應(yīng)用糖皮質(zhì)激素12例(占10.91%);肺部感染應(yīng)用抗生素等藥物 20例(占 18.18%);低鈉血癥 6例(占5.45%);合并便秘12例(占 10.91%)。

1.4臨床表現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)疾病癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐慌、喜怒無常、發(fā)作時(shí)定向感混亂、意識(shí)混亂、無目的漫游、自己言行失控、緊張、情緒煩躁、郁悶、頭痛、失眠、心悸、感覺浮躁、不耐煩等癥狀。

1.5方法(1)患者入院后按呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相關(guān)治療,觀察患者是否伴隨出現(xiàn)或治療過程中出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)精神癥狀。(2)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者采取以下診治步驟:①詢問病史:詢問家屬患者既往是否出現(xiàn)相關(guān)癥狀,家族中有無類似病人。②體格檢查:有無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,有無呼吸系統(tǒng)以外的心臟、肝臟、腎臟及胃腸道等器官體征。③進(jìn)行頭部CT或M RI、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肺部 X線、心臟彩超、心肌酶譜、腦鈉肽及血液肝腎功能生化等檢查。(3)排除其他系統(tǒng)疾病引起的神經(jīng)精神癥狀后的處理:對(duì)于肺性腦病患者及時(shí)給予BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸;對(duì)于便秘患者及時(shí)給予疏通大便;對(duì)于電解質(zhì)平衡紊亂患者,及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì),糾正酸堿平衡紊亂;藥物不良反應(yīng)引起的癥狀嚴(yán)重者停用該藥或更換其他藥物治療。

2 結(jié)果

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共110例,其中肺性腦病60例,動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)二氧化碳分壓(PaCO2)均高于60 mmHg,最高106 mmHg,氧分壓(PaO2)60～86 mmHg。藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀者32例,其中左氧氟沙星2例,加替沙星4例,洛美沙星2例,甲磺酸培氟沙星 4例,頭孢哌酮鈉1例,異丙嗪2例,甲氧氯普胺 2例,雷尼替丁1例,脂肪乳 2例,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療12例,其中甲強(qiáng)龍5例,地塞米松7例。便秘患者12例,2～3 d未大便者 3例,3～5 d未大便者3例,5 d以上者6例。電解質(zhì)平衡紊亂6例,均低鈉。經(jīng)應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸、調(diào)整藥物、疏通大便及糾正電解質(zhì)平衡紊亂后患者神經(jīng)精神癥狀得到緩解。

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病伴隨的神經(jīng)精神癥狀原因很多,最常見的是由肺性腦病引起的神經(jīng)精神癥狀。慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇、低氧血癥和二氯化碳潴留可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀,此時(shí)稱為肺性腦病。慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者因氣道阻力高及存在營養(yǎng)不良,致使呼吸肌收縮力減退或疲勞,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力和感知功能低下,在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并感染時(shí)氣道阻力顯著增加,通氣功能進(jìn)一步降低,出現(xiàn)低氧及嚴(yán)重的二氧化碳潴留,在早期應(yīng)用BiPAP通氣能迅速改善氣體交換,緩解呼吸肌疲勞而改善預(yù)后[1]。但并發(fā)肺性腦病時(shí),患者常表現(xiàn)為意識(shí)恍惚、淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡,甚至昏迷等意識(shí)障礙。傳統(tǒng)的方法是在治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑,在機(jī)械通氣方面,由于有意識(shí)改變,氣道保護(hù)功能相對(duì)較差,常給予氣管插管機(jī)械通氣,在pH低于7.20時(shí)主張行氣管插管機(jī)械通氣[2]。有研究表明BiPAP無創(chuàng)通氣對(duì)COPD合并呼吸衰竭并昏迷患者是一種有效的搶救和治療方法;降低氣管插管率,減少患者痛苦[3]。我們對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的由于二氧化碳潴留引起的神經(jīng)精神癥狀,及時(shí)采取無創(chuàng)正壓通氣治療,一般均能較快緩解臨床癥狀,很少應(yīng)用氣管插管和氣管切開的有創(chuàng)通氣治療,很大程度降低了有創(chuàng)通氣治療的風(fēng)險(xiǎn)和縮短了治療周期。

支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎的老年患者,當(dāng)每日應(yīng)用糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍或地塞米松時(shí),出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,多以興奮煩躁不安為主,甚至不配合治療,這類患者即使停藥后癥狀消失也很慢。糖皮質(zhì)激素可引起精神異常,主要與興奮神經(jīng)中樞有關(guān),一般多見于大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或長期應(yīng)用后突然停藥情況下發(fā)生,早期表現(xiàn)為欣快、激動(dòng)、活動(dòng)增多、躁動(dòng)不安、失眠,進(jìn)而表現(xiàn)躁狂、興奮、語言增多,有些患者表現(xiàn)抑郁狀態(tài),也有表現(xiàn)為幻覺,妄想。糖皮質(zhì)激素往往通過大量的非特異性機(jī)制來影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能,如激素對(duì)血壓的維持,對(duì)血糖濃度的調(diào)節(jié)以及對(duì)血液中各種電解質(zhì)正常濃度的調(diào)節(jié)等,都會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。地塞米松屬于長效糖皮質(zhì)激素類藥物,與其他的糖皮質(zhì)激素相比,地塞米松的抗炎作用最強(qiáng),但是本藥可引起精神疾病復(fù)發(fā),使精神不穩(wěn)定或有精神病傾向的患者病情惡化,其發(fā)生率比其他甾體類藥品高很多[4],即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。

臨床用藥引起的神經(jīng)精神癥狀較常見。抗生素治療過程中可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,尤其以喹諾酮類藥物不良反應(yīng)多見。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[4-11]頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、亞胺培南西司他汀鈉、異丙嗪、西咪替丁、雷尼替丁及脂肪乳等均可引起不同程度的神經(jīng)精神癥狀。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)上述藥物引起的類似神經(jīng)精神癥狀。

老年COPD患者常伴有便秘,3～5 d未大便,甚至5 d以上未大便者臨床均常見。便秘常使呼吸困難加重,引起喘息、胸悶、咳嗽加劇,亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。該類患者經(jīng)采取灌腸、導(dǎo)瀉等排便措施后,上述呼吸系統(tǒng)癥狀及神經(jīng)精神癥狀均能迅速緩解;遇到類似情況,應(yīng)予以鑒別,以防錯(cuò)誤處理,延誤治療。

患者住院前后進(jìn)食差,加上缺氧可引起酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂,臨床上常見嚴(yán)重的低鈉低氯堿中毒,最常見于過分利尿的患者。這類患者因精神不振,全身乏力更不愿進(jìn)食,進(jìn)一步加重電解質(zhì)平衡紊亂及神經(jīng)精神癥狀。而補(bǔ)鈉速度過快可引起神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變,也同樣會(huì)加重神經(jīng)精神癥狀。有些神經(jīng)精神表現(xiàn)是肺癌轉(zhuǎn)移到腦部引起,肺具有豐富的血管和淋巴管網(wǎng),呼吸時(shí)胸腔內(nèi)壓改變,促使癌細(xì)胞脫落,癌細(xì)胞進(jìn)入肺動(dòng)脈、左心房最后到腦,這是肺癌轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)[12]。因此,這類患者,進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查非常有必要性。

綜上所述,在呼吸科的臨床工作中,治療時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到各種伴隨的神經(jīng)精神癥狀,尤其是高齡患者,伴有陳舊性腦血管病或有腦萎縮病史的患者,有時(shí)必須做頭部影像學(xué)檢查鑒別再發(fā)腦血管病,如果頭部影像學(xué)檢查正常,要考慮是否存在肺性腦病、藥物不良反應(yīng)、電解質(zhì)平衡紊亂及便秘等。臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的思維、行為、言語、定向力、感知等情況進(jìn)行細(xì)心觀察,識(shí)別精神癥狀,如嗜睡、定向力障礙、易發(fā)脾氣、激惹性高、沖動(dòng)控制困難、有攻擊性行為、肢體震顫等。勤巡視病房,對(duì)出現(xiàn)精神癥狀的患者及時(shí)妥善處理。密切觀察患者心電監(jiān)護(hù),意識(shí)狀態(tài)、生命體征、呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?、出入水量情況、電解質(zhì)檢查結(jié)果等。保持患者呼吸道通暢,取半臥位,有利于增加肺部通氣量。氧療患者供氧時(shí)應(yīng)予小劑量氧療。機(jī)械輔助通氣密切觀察患者機(jī)械通氣后的效果及呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況,如呼吸機(jī)連接是否緊密,管道有無折疊、扭曲、脫落等。根據(jù)病情和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)和吸氧濃度。還應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)、指導(dǎo)患者飲食、注意患者大小便情況。便秘患者增加粗纖維飲食,促進(jìn)消化功能,增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)。超過3 d無大便者要給予灌腸排便。

[1]劉玲,邱海波,鄭瑞強(qiáng),等.早期無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(8):477-480.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組.無創(chuàng)正壓臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(3):130-134.

[3]王金亮,回淑琴.B:PAP呼吸機(jī)治療肺性腦病并昏迷患者的臨床可行性研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(7):35-38.

[4]侯曉峰.頭孢菌素致高齡患者精神癥狀三例[J].上海醫(yī)學(xué),2006,29(9):627.

[5]董愛琴.頭孢他定致精神癥狀1例[J].西北藥學(xué)雜,2007,22(1):15.

[6]任風(fēng)英,李媛珍,張德勝.靜滴頭孢曲松鈉(泛生舒復(fù))致精神癥狀1例[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2006,24(1):45.

[7]趙明,李春燕.靜滴脂肪乳注射液(C14-24)致精神癥狀1例[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2008,5(6):56.

[8]聶方.雷尼替丁引起精神癥狀2例[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(21):99.

[9]霍延紅,劉洪濤,姜德訓(xùn),等.異丙嗪注射液致嚴(yán)重精神癥狀二例[J].華北國防醫(yī)藥,2005,17(1):28.

[10]李憲強(qiáng).西咪替丁引起精神癥狀 1例[J].中國醫(yī)藥指南,2005,3(4):471-472.

[11]張麗娜,孫波.利多卡因致精神障礙2例報(bào)告[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(2):73.

[12]劉蘭英.老年支氣管肺癌36例誤診分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2004,18(4):355.