佀興旺 趙 剛 宋來(lái)君

1)河南清豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 清豐 457300 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

1 臨床分析

1.1一般資料本組男19例,女11例,年齡4～76歲,平均36歲,其中兒童10例,成人20例。病程 10 d～3 a,平均13個(gè)月。梗阻性腦積水13例,其中先天性腦積水8例,三腦室內(nèi)腫瘤1例,四腦室內(nèi)腫瘤2例,中腦導(dǎo)水管狹窄或第四腦室出口閉塞2例。交通性腦積水17例,其中顱腦外傷及術(shù)后腦積水12例,腦膜炎后腦積水5例。

1.2臨床癥狀和體征頭痛、頭暈10例,惡心、嘔吐 2例,共濟(jì)失調(diào)7例,記憶力下降、尿失禁 7例,智力低下、前囟飽滿及顱縫分離4例。兒童以頭顱增大、前囟大而張力高、顱縫裂開、眼球下落、智力低下、抽搐、失明及斜視、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓等為特征。成人表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、大小便失禁、癲樣抽搐、行為異常及記憶力障礙等。

1.3輔助檢查30例患者均經(jīng)頭顱CT或M RI證實(shí)為腦積水,CT及MRI均示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,成人腦室擴(kuò)大而皮層萎縮不明顯,兒童可見腦組織結(jié)構(gòu)缺損、皮質(zhì)變薄。術(shù)前行腰穿檢查22例,壓力增高(＞200 mmH2O)17例 ,正常范圍(80～120 mmH2O)5例,均行腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查,蛋白正常19例,高于正常3例。

1.4手術(shù)情況本組30例病人均采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù),分流管采用美國(guó)M edtronic分流管,腦室端置于側(cè)腦室額角或后角體部,根據(jù)病人的年齡、身高、腦積水的類型選擇適宜的分流裝置如低壓型、中壓型、高壓型,閥門不與切口直接接觸,腹腔端置于下腹臍旁2 cm或右上腹肝臟表面,開口于腹腔內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果有效25例頭痛、行走不穩(wěn)等原有癥狀消失),有效率83.3%,病人術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善 3例(表現(xiàn)為術(shù)后有精神癥狀等),術(shù)后癥狀加重2例(病人原有頭暈、惡心癥狀加重)。本組病人術(shù)后3～4個(gè)月均行頭部CT及MRI檢查,腦室不同程度縮小25例,無(wú)變化5例。

2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、厭食等低顱壓癥狀者3例,腫瘤復(fù)發(fā) 1例,有胃腸道癥狀者3例,發(fā)熱2例,皮下積液者3例,引流管堵塞者4例(分別于術(shù)后 2個(gè)月～2 a內(nèi)更換引流管),術(shù)后顱內(nèi)感染2例(行引流管拔除),出現(xiàn)排異反應(yīng)1例(行引流管拔除),硬膜下血腫1例。

3 討論

腦積水按阻塞原因分為梗阻性腦積水和交通性腦積水,梗阻性腦積水原因是腦脊液在腦室系統(tǒng)的循環(huán)受阻,交通性腦積水原因是腦脊液吸收障礙。前者病因多見于炎癥及腦室內(nèi)出血、占位引起腦室系統(tǒng)粘連、堵塞;后者病因多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎癥后堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒。腦積水可發(fā)生于任何年齡,常伴顱壓增高,主要變化為腦室擴(kuò)大。腦積水的治療迄今為止仍以手術(shù)治療為主[1],經(jīng)歷了腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)等幾個(gè)階段。當(dāng)今臨床首選的治療方法是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù),即把一組帶單向閥門的分流裝置置入體內(nèi),將腦脊液從腦室引流到腹腔中吸收,簡(jiǎn)稱V-P手術(shù)。與側(cè)腦室-矢狀竇分流術(shù)、側(cè)腦室-心房分流術(shù)相比它有明顯的優(yōu)越性,故為臨床首選。盡管側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、較安全有效,但仍存在一些問(wèn)題,首先是術(shù)后出現(xiàn)的頭痛、頭暈、乏力、厭食等低顱壓反應(yīng),應(yīng)于術(shù)前據(jù)腰穿結(jié)果選擇不同壓力的引流裝置可減少術(shù)后低顱壓癥狀出現(xiàn)。其次分流管置于腹腔,腦脊液及引流管的刺激造成病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀或出現(xiàn)刺激性腹膜炎。第三是術(shù)后引流管的堵塞,引流管阻塞是手術(shù)失敗的常見原因,阻塞原因有引流管本身因素如側(cè)孔小、過(guò)濾網(wǎng)、接頭存在易堵管等,亦有外傷、出血及感染性腦積水患者腦室內(nèi)較多膠凍樣和絮狀分泌物堵塞引流管;預(yù)防措施:選擇質(zhì)量較高的引流管,引流管留置腦室內(nèi)長(zhǎng)度及位置要合適,嚴(yán)格引流管無(wú)菌及手術(shù)無(wú)菌操作,縮短手術(shù)時(shí)間,手術(shù)前后預(yù)防性抗生素應(yīng)用,皮下隧道不能過(guò)淺。最后是引流裝管術(shù)后長(zhǎng)期放置于體內(nèi),出現(xiàn)術(shù)后感染及排異反應(yīng),本組病人出現(xiàn)上述反應(yīng)后立即拔除引流裝置,病情漸好轉(zhuǎn)。引流裝置的長(zhǎng)期留置還給一些病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān),影響日常生活和工作[2]。手術(shù)避免反復(fù)穿刺、創(chuàng)面止血不徹底,防止術(shù)中腦脊液丟失過(guò)多出現(xiàn)低顱壓癥狀。當(dāng)今隨著分流裝置的設(shè)計(jì)、材料的不斷改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的日益成熟,當(dāng)今最廣泛應(yīng)用的方法為分流術(shù),目前首選側(cè)腦室-腹腔分流術(shù),該方法簡(jiǎn)但易操作,療效較肯定,并發(fā)癥較少,可用于各種原因引起的梗阻性或交通性腦積水,尤其是后者。本組病例均采用此術(shù)式,療效良好。

[1]阿旺益西,龔措杰,吳科學(xué).腦積水的臨床診治體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19:328.

[2]于軍,李旭琴,熊文德,等.腦積水治療的臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22:62-64.