徐規(guī)化 李兆全

河南睢縣中醫(yī)院神經(jīng)外科 睢縣 476900

腦卒中是人類死亡最常見的三種病因之一,其中缺血性腦血管病占75%～85%。雖然大面積腦梗死在缺血性腦血管病中所占比例較少(10%～15%),但大面積腦梗死患者保守治療的病死率高,致殘率高,預(yù)后差,近年患病率有增加趨勢。對大面積腦栓塞患者行去大骨瓣減壓手術(shù)治療[1-3],可取得較好療效?，F(xiàn)將我院2005-01～2008-12手術(shù)治療大面積腦梗死15例報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集從2005-01～2008-12我院治療的32例大面積腦梗死患者,其中男17例,女 15例,年齡47～89歲,平均67.2歲。根據(jù)家屬同意手術(shù)與否分為2組,手術(shù)治療組15例,男7例,女8例,年齡47～76歲;對照組17例,男10例,女7例,年齡51～89歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)無論患者梗死灶位于單葉還是多葉,只要梗死面積大于同側(cè)半球的2/3,即診斷為大面積腦梗死。手術(shù)適應(yīng)證[4]:(1)病人經(jīng)積極內(nèi)科保守治療無效,處于腦疝早期或前期;(2)CT示大面積腦梗死和水腫,中線結(jié)構(gòu)移位≥5 mm,基底池受壓。(3)顱內(nèi)壓(ICP)≥30 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):患者近期有致殘的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,有嚴(yán)重的肝腎功能障礙,影像學(xué)表現(xiàn)有腦干損傷,由蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣引起的腦梗死。

1.3治療方法2組患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療,都在重癥監(jiān)護(hù)室中護(hù)理。手術(shù)治療組采用額顳頂?shù)拇蠊前?直徑12～14 cm)的去骨瓣減壓手術(shù)。額顳頂馬蹄形或倒問號形切口,大骨瓣開顱,骨窗前方位于發(fā)際內(nèi)近中線,后方達(dá)頂結(jié)節(jié),向下達(dá)中顱窩底,放射狀剪開硬腦膜。嚴(yán)密止血后減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓,并防止腦組織過度膨出。

1.4資料收集治療6個月后電話隨訪,根據(jù)Barthel指數(shù)評分對患者的預(yù)后情況作出評價:死亡;BI≤85分為中度致殘;BI＞85分為功能獨立的患者。把死亡和BI≤60分的患者作為預(yù)后不好組,BI＞60分的患者作為預(yù)后較好組。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析檢查數(shù)據(jù)收集完畢后,經(jīng)核查無誤,輸入數(shù)據(jù)庫,用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組預(yù)后較好6例(40%),重度致殘5例(33.3%),死亡4例(26.7%);對照組預(yù)后較好1例(5.9%),重度致殘4例(23.5%),死亡12例(70.6%)。2組預(yù)后良好率及病死率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),致殘率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

大面積腦梗死可增加顱內(nèi)壓,使腦自身調(diào)節(jié)機制受損,導(dǎo)致腦灌注壓下降,局部腦血流的下降,造成繼發(fā)腦缺血的發(fā)生導(dǎo)致腦梗死面積的進(jìn)一步擴大[5]。對大面積腦梗死的患者來說,減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵[6],所有的內(nèi)科治療方法對于降低顱內(nèi)壓只能夠起到短時間的作用。高滲藥物在血腦屏障已經(jīng)破壞的區(qū)域可以加重腦水腫和腦移位。

目前去骨瓣減壓手術(shù)能夠降低大面積腦梗死病死率[7],這一點上已經(jīng)達(dá)成共識。大面積腦梗死后顱內(nèi)壓增加,使腦灌注壓下降導(dǎo)致腦血流下降造成腦梗死面積進(jìn)一步擴大。去骨瓣減壓手術(shù)的優(yōu)點在于允許腫脹腦組織向外擴張,避免腦組織、腦室受壓,腦組織移位,并且降低了顱內(nèi)壓,增加了腦灌注,保障了腦血流。大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死后早期死亡的最常見原因是伴有腦中線結(jié)構(gòu)移位和小腦幕切跡疝的急性腦腫脹。去除骨瓣后顱腔從一個封閉的腔變成一個開放的腔,阻止了腦疝的發(fā)生,從而降低死亡率。有研究顯示手術(shù)治療組患者的死亡率比對照組的死亡率低。本研究結(jié)果表明與其相符。

綜上所述在腦卒中大面積腦梗死患者臨床上逐漸增加,內(nèi)科保守治療效果不佳,而進(jìn)行去大骨瓣減壓外科手術(shù)治療,可降低死亡率,提高治愈率,減少貯藏率,值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1]李英杰,王振金,陳恒年.開瓣減壓術(shù)搶救大面積腦梗死 12例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1996,22:262.

[2]李繼祿,梁云峰,薛軍,等.非重要功能區(qū)腦切除術(shù)治療腦梗死所致腦疝6例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2000,26:49-50.

[3]徐鋒,周炳華,李勇,等.治療大面積腦梗死的術(shù)式選擇與療效[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3:128-129.

[4]周良輔.缺血性腦病的外科治療[M].//石玉泉主編.神經(jīng)病學(xué)新理論與新技術(shù).上海:上海科技教育出版社,1988:250-253.

[5]Dohmen C,Bosche B,Graf R,et al.Prediction of malignantcourse in MCA infarction by PET and microdialysis.Stroke,2003,34:2 152-2 158.

[6]李愛美.大面積腦梗死62例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(3):44.

[7]黃廣龍,邱炳輝,方陸雄,等.大面積腦梗死的外科治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5:82-83.