盧 敏 潘 龍

西安高新醫(yī)院腎內(nèi)科 710075

隨著社會醫(yī)療條件的改善和患者就醫(yī)意識的提高,越來越多的終末期腎臟疾病患者選擇長期透析來延長生存期及提高生活質(zhì)量。但是,長期血液透析和終末期腎病本身引發(fā)的并發(fā)癥也隨之明顯增多,其中有報告尿毒癥患者腦出血發(fā)生率達1.8%[1],遠高于一般高血壓病腦出血發(fā)生率,對患者生命安全構成嚴重威脅?，F(xiàn)將我院2005-08～2010-02收治13例血透合并腦出血病例及其臨床資料分析報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組13例患者中,男9例,女4例,尿毒癥11例(8例男性,3例女性),急性中毒 1例(女性),多囊腎 1例(男性);年齡46～71歲,平均55.2歲;12例血透史2～6a,13例均有不同程度高血壓病史,長期服用不同降壓藥。13例患者均經(jīng)頭顱CT確診腦出血。

1.2臨床表現(xiàn)頭痛8例;惡心、嘔吐8例;肢體感覺、運動及語言功能障礙7例;血壓急高急低9例;出現(xiàn)精神癥狀4例;昏迷5例。

1.3實驗室檢查血常規(guī)檢查示全部患者WBC(9.8～20)×109,平均15.9×109;RBC(1.98～4.5)×1012;PLT(77～113)×109;Hb 52～128g/L。凝血酶原時間17～20s;活動度75%～100%。頭顱CT:全組頭顱CT均陽性,6例位于基底節(jié),或頂葉,出血量較少;1例左顳葉、頂葉及基底節(jié),2例右頂葉及基底節(jié),此3例出血均破入腦室,中線偏移明顯;余4例中2例腦干出血,2例額葉。

2 治療與結果

13例患者明確診斷后,均立即給予脫水、降低顱內(nèi)壓、止血、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等一般治療。經(jīng)CT明確出血部位及出血量后,其中2例患者在神經(jīng)外科協(xié)助下給予鉆顱引流。13例患者中,6例輕癥患者經(jīng)積極治療,病情逐漸穩(wěn)定后繼續(xù)給予無肝素透析治療,最終好轉(zhuǎn)出院。4例患者自動出院,3例患者病情持續(xù)加重,于72 h內(nèi)死亡。

3 討論

終末期腎病患者的平均年齡明顯升高,且多數(shù)患者并發(fā)心、腦血管疾病,成為腎內(nèi)科醫(yī)生面臨的新情況。這一現(xiàn)狀使的作為尿毒癥患者三大死因之一的腦出血有升高的趨勢。已有研究[2]表明,不斷升高的肌酐水平明顯增加了慢性腎功能衰竭患者并發(fā)腦出血的危險性,慢性腎功能衰竭患者并發(fā)腦出血的危險是腎功能正常而并發(fā)腦出血患者的5～10倍。盡管血液透析能改善慢性腎功能衰竭所引起的許多代謝紊亂以及血小板功能異常,但與正常人群比較,這些患者的腦出血危險仍較高。這一點提示血液透析可能不會減弱并發(fā)腦血管疾病的危險。結合臨床所見和諸多同行的意見,尿毒癥患者在行血液透析時易發(fā)生腦出血的機制考慮如下:(1)尿毒癥時患者體內(nèi)的各種毒素能抑制血小板的聚集,并抑制血小板第三因子的釋放;(2)終末期腎病的高血壓等因素影響血管內(nèi)皮細胞,使血栓素A2減少,而前列環(huán)素增多導致血小板功能障礙;(3)尿毒癥患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)功能異常;(4)血液透析可引起一過性血小板減少,影響凝血功能;(5)高齡尿毒癥患者的高血壓病、動脈粥樣硬化等并發(fā)癥使發(fā)生腦出血風險增加;(6)血液透析時造成不穩(wěn)定的血液動力學,使得血壓波動加劇;(7)維持性血液透析所使用的抗凝藥物增加出血可能;(8)一些患者長期服用非甾體類抗炎藥,抑制了血小板的功能。作為腎內(nèi)科臨床工作者對此應當有足夠的認識并要提高警惕。有學者建議[3]針對維持性血液透析患者易并發(fā)腦出血采取相應預防及治療措施:限制血透間期體重增長過快,以不超過1 kg/d為宜;為保證充分透析,每周透析應保持在12 h以上;血透開始取低血流量(100～150 mL/min),后逐漸增加到200～250 mL/min,結束時仍采取低流量緩慢回血;透析中除了避免脫水過多過快外,建議采用低分子肝素抗凝,以減少出血可能;透析后患者可以適當應用鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;對出現(xiàn)高血壓危象或惡性高血壓者,予以含服硝苯吡啶或靜脈用藥。

[1]譚志強,焦愛晶,李保春.血液透析合并腦出血7例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,11:111-112.

[2]劉海峰,盧中秋,彭武建,等.維持血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床分析[J].臨床醫(yī)學,2008,3:25-26.

[3]芮金兵,潘 超,蘇紅,等.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血及其相關因素探討(附37例探討)[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,2:208-209. (收稿2010-06-02)