韓 旭

（河北省唐縣衛(wèi)生職業(yè)中專學(xué)校，河北 唐縣 072350）

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是一種少見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)、腱鞘、滑囊的滑膜增生、色素（含鐵血黃素）沉著，其間夾有葡萄狀結(jié)節(jié)，常有關(guān)節(jié)反復(fù)出血、腫脹，臨床分彌漫性、局限性兩種類型。膝關(guān)節(jié)是其最好發(fā)的部位，髖、踝、肩、肘、顳頜關(guān)節(jié)及背柱也可受累，關(guān)節(jié)病變可突破關(guān)節(jié)囊向周圍延伸而形成軟組織腫塊，引起其他臨床癥狀，少數(shù)可轉(zhuǎn)為惡性，大部分患者需要手術(shù)切除增生的滑膜。Bertoni等[1]報(bào)道了8例（膝關(guān)節(jié)3例、踝關(guān)節(jié)2例、頰部足背各1例）患者，有4例發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，其中2例伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者運(yùn)用散結(jié)祛瘀利水方結(jié)合灌洗療法治療膝早期PVNS，取得了滿意效果，免除了患者“痛性癱瘓”及手術(shù)之苦，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)節(jié)疼痛、腫痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)上下樓梯及蹲位疼痛，甚至“痛性癱瘓”等表現(xiàn)；受累關(guān)節(jié)壓痛，部分患者可觸及結(jié)節(jié)狀或囊狀腫塊，穿刺關(guān)節(jié)液為血性；X線攝片檢查示軟組織滑膜腫脹肥厚、關(guān)節(jié)腔狹窄、骨泡沫樣缺損、骨囊腫、骨受侵蝕、骨退行性變，空氣造影可發(fā)現(xiàn)增生的結(jié)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡活檢組織見(jiàn)典型病理變化。肉眼觀滑膜肥厚、皺壁形成，呈黃棕色或鐵銹色，表面有大量的絨毛和結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多有蒂、附于滑膜表面。鏡下早期見(jiàn)滑膜肥厚充血、呈絨毛狀，有豐富的血管及含鐵血黃素沉著；隨著滑膜細(xì)胞明顯增生，絨毛增粗并粘連融合形成肉芽腫性結(jié)節(jié)；增生的細(xì)胞似組織細(xì)胞，還可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及纖維母細(xì)胞。長(zhǎng)期病變可表現(xiàn)為軟骨及關(guān)節(jié)周圍骨吸收、骨質(zhì)缺損、增生病變等。

1.2 一般資料

本組確診的PVNS患者共6例（8膝），其中男4例，女2例；年齡23～60歲；病程5周至10年；發(fā)病部位為：右膝3例，左膝2例，雙膝1例；伴骨質(zhì)增生2例，軟骨病變者1例、軟組織腫塊侵入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)2例；有明顯損傷史者2例；檢測(cè)到膠原酶和基質(zhì)溶解酶的信使核糖核酸3例。

1.3 治療方法

膝關(guān)節(jié)灌洗前2周開(kāi)始服用散結(jié)祛瘀利水方（組成為黃芪25 g，牡蠣 30 g，川牛膝 15 g，澤瀉 20 g，水蛭 3 g，茯苓 20 g，穿山甲 5 g，甘草10 g），水煎服，每日2次，同時(shí)沖服三七粉3 g，連服10周。

膝關(guān)節(jié)灌洗療法：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，用0.5%利多卡因分別于髕腱兩旁各1 cm處作局部麻醉，用9號(hào)硬膜外麻醉針刺入膝關(guān)節(jié)，一端連接一次性輸液管，注入藥液，另一端開(kāi)放引流。灌洗液組成為0.9%氯化鈉注射液1 000 mL、林格液500 mL。術(shù)中觀察流出液逐漸由血性轉(zhuǎn)清亮，至無(wú)沉淀及絮狀物時(shí)停止灌洗，必要時(shí)可加大灌洗液至3 000 mL。從髕上囊向下推擠膝關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗液盡量排凈，拔出排水針，灌洗完畢后注入溶解的頭孢噻肟鈉2 g（10 mL），以拔出注藥針，以無(wú)菌敷料包扎固定。膝關(guān)節(jié)灌洗每周1次，無(wú)血液時(shí)可2周1次，共10周。

1.4 療效評(píng)定

依據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[2]考評(píng)，臨床療效分為4級(jí)，評(píng)分大于85分為優(yōu)，評(píng)分70～84分為良，評(píng)分60～69分為中，評(píng)分小于59分為差。

2 結(jié)果

6例患者均隨訪3個(gè)月至5年。臨床療效優(yōu)4例，良1例，中1例，優(yōu)良率為83.33%。膝關(guān)節(jié)評(píng)分最高為95分，最低為62分。

3 討論

散結(jié)祛瘀利水方中，黃芪、牛膝可提高機(jī)體免疫功能，激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌及異物的吞噬作用；水蛭、穿山甲功能活血通絡(luò)、散結(jié)化瘀，水蛭可阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，延緩體內(nèi)外血液凝結(jié)、緩解動(dòng)脈壁痙攣、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)而促炎癥病變吸收；穿山甲、牡蠣功能軟堅(jiān)散結(jié)、通達(dá)經(jīng)絡(luò)，防止關(guān)節(jié)滲出物沉積、滑膜絨毛及結(jié)節(jié)增生；三七可縮短凝血時(shí)間、抑制血小板聚集、促進(jìn)纖溶，從而止血化瘀；牡蠣含鈣離子，能降低毛細(xì)血管通透性，使血凝固增強(qiáng)，從而防止?jié)B液、滲血，其水煎液中二氧化硅溶出極高，可緩解滑膜炎癥出血、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)；澤瀉、茯苓可行水利尿，達(dá)消腫之目的[3]。

PVNS可致滑膜炎癥滲出（包括血細(xì)胞滲出），刺激滑膜增生形成絨毛及結(jié)節(jié)，日久可致關(guān)節(jié)軟骨破裂、脫落后暴露軟骨下骨質(zhì)；脫落的軟骨碎片可繼續(xù)刺激滑膜使其進(jìn)一步增生肥大，炎性滑膜細(xì)胞和吞噬細(xì)胞會(huì)分泌細(xì)胞激活因子，促進(jìn)金屬蛋白酶的合成、釋放，加速軟骨基質(zhì)中膠原、蛋白多糖的分解，從而進(jìn)一步促進(jìn)軟骨下骨質(zhì)暴露、骨質(zhì)增生。采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗技術(shù)，以大量并保持一定壓力的沖洗液對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)腔反復(fù)沖洗，不僅可清除腔中脫落壞死的組織碎屑和炎性介質(zhì)、血性液體，還可將尚未脫落、附著于滑膜表面的沉淀物質(zhì)沖下并排除，從而減輕其對(duì)滑膜的刺激，防止絨毛和結(jié)節(jié)形成。林格液可調(diào)整關(guān)節(jié)液的酸堿度及滲透壓，改善血液循環(huán)，減輕滑膜炎性反應(yīng)，消除關(guān)節(jié)腫痛。

[1]Bertoni F，Unni KK，Beabout JW ，et al.Malignant giant cell tumor of the tendon sheaths and joints （malignant pigmented villonodular.synouitis）[J].Am J Surg Pathl，1997，21（2）：153-163.

[2]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1998：3.

[3]雷載權(quán)，張廷模.中華臨床中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：829-1 749.