郭小蘭，譚麗萍

（1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院藥劑科，湖南 湘潭 411100； 2.湖南省株洲市三醫(yī)院藥劑科，湖南 株洲 412003）

藥品不良反應(yīng)（ADR）是指在正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)，并給患者帶來不適或痛苦的有害的反應(yīng)。隨著藥品種類的增多，關(guān)于ADR的報(bào)道也越來越多。筆者對湖南省湘潭市中心醫(yī)院2007年至2008年收集的269份藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行了分析評價(jià)，希望為臨床安全、合理用藥提供參考。

1 資料與方法

共收集到269份ADR報(bào)告，填入到預(yù)先設(shè)計(jì)的Excel表格中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析評價(jià)。內(nèi)容包括患者基本情況、給藥途徑、ADR因果關(guān)系分析、ADR涉及藥品及藥品分類、ADR累及器官或系統(tǒng)、ADR強(qiáng)度分析等。按照國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的分析評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因果關(guān)系分為肯定、很可能、可能、不太可能、未評價(jià)、無法評價(jià)6級。ADR強(qiáng)度分級為輕、中、重度3級，輕度指輕微的反應(yīng)，癥狀不發(fā)展，一般無需治療；中度指ADR癥狀明顯，重要器官或系統(tǒng)有中度損害；重度指重要器官或系統(tǒng)功能有嚴(yán)重?fù)p害，縮短或危及生命。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

ADR報(bào)告者為藥師172例，醫(yī)師87例，護(hù)士10例。其中門診ADR 152例，基本為門診西藥房咨詢窗口藥師收集；住院ADR 117例。有過敏史22例，無過敏史62例，不詳185例。發(fā)生ADR的269例患者中，男110例（40.89%），女159例（59.11%）；年齡為15 d～84歲，其中 0～17歲 37例（13.75%），18～39歲 61例（22.68%），40～59歲 81例（30.11%），≥60歲 90例（34.46%）。ADR 發(fā)生時(shí)間在12 h內(nèi)者最多，其中66例發(fā)生在用藥半小時(shí)內(nèi)，最快的可在用藥2 min內(nèi)出現(xiàn)，0.5～2 h內(nèi)65例，2～12 h內(nèi)51例，共182例；另有87例發(fā)生ADR時(shí)間在用藥12 h以后。

2.2 給藥途徑與ADR

給藥途徑?jīng)Q定著藥品的生物利用度，而藥品進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的速度和程度，也與ADR密切相關(guān)。最易引起ADR發(fā)生的途徑為靜脈滴注，共160例（59.48%），口服88例（32.71%），肌肉注射10例（3.72%），局部用藥5例（1.86%），靜脈注射 4例（1.49%），皮下注射2例（0.74%）。

2.3 ADR因果關(guān)系分析

藥品不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，“肯定”的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)必須是“再次用藥不良反應(yīng)再次出現(xiàn)”。在實(shí)際臨床工作中，一旦懷疑發(fā)生ADR，醫(yī)生往往停用該藥不再使用，所以“很可能”的評價(jià)結(jié)果較高。269例ADR 中，“肯定”3 例，“很可能”206 例，“可能”58 例，“無法評價(jià)”2例。ADR預(yù)后中，治愈147例，好轉(zhuǎn)108例，病程延長8例，病情加重3例，有后遺癥1例（口齒不清），死亡2例。

2.4 ADR涉及藥品情況

涉及藥品均以懷疑藥品的通用名進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)第16版《新編藥物學(xué)》藥品分類方法對所涉及藥品進(jìn)行分類。中藥制劑由于其成分、作用復(fù)雜單獨(dú)歸為一類。有些ADR是由2種或2種以上藥品共同所致，按所用藥物分類統(tǒng)計(jì)后有重復(fù)病例，故ADR總數(shù)為279例，涉及藥品155種。其中抗感染藥136例（48.75%），涉及藥品53種（34.19%）；中藥制劑55例（19.71%），涉及藥品42種（27.10%）；心腦血管藥 19例（6.81%），涉及藥品 15種（9.68%）；消化系統(tǒng)藥、解熱鎮(zhèn)痛藥各10例（3.58%），涉及藥品均8種（5.16%）；維生素類藥 10例（3.58%），呼吸系統(tǒng)藥 8例（2.87%），電解質(zhì)及營養(yǎng)藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥各7例（2.51%），免疫系統(tǒng)藥5例（1.79%），涉及藥品均4種（2.58%）；激素類藥4例（1.43%），涉及藥品 3種（1.94%）；神經(jīng)及精神系統(tǒng)藥 3例（1.08%），涉及藥品 2種（1.29%）；血液系統(tǒng)藥 2例（0.72%），涉及藥品1種（0.65%）；泌尿系統(tǒng)藥、生物制劑、外用藥和造影劑各1例（0.36%），涉及藥品均 1種（0.65%）。

2.5 引發(fā)ADR排序前10位的藥品

269例報(bào)告中，發(fā)生ADR數(shù)量排序居前10位的藥品中，抗感染藥9種，維生素類1種，總數(shù)73例，占27.14%。其中阿奇霉素17例，氨芐西林氯唑西林8例，五水頭孢唑林、維生素K1各7例，頭孢曲松、頭孢匹胺、加替沙星、依諾沙星各6例，氨溴索、阿莫西林克拉維酸鉀各5例。

2.6 ADR累及的器官或系統(tǒng)

皮膚及附件損害137例（37.13%），表現(xiàn)為局部或全身皮膚皮疹、瘙癢、紅腫、潰瘍、脫皮；胃腸系統(tǒng)反應(yīng)56例（15.18%），表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、口渴、厭食；中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)47例（12.74%），表現(xiàn)為頭痛、頭昏、肢體麻木、面色蒼白、潮紅、局部疼痛；心血管系統(tǒng)反應(yīng)33例（8.94%），表現(xiàn)為心慌、心悸、胸悶、心率加快、血壓升高或下降；全身癥狀31例（8.40%），表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、畏寒、顫抖、水腫、乏力、暈厥、過敏性休克；五官癥狀23例（6.23%），表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降、視物模糊、結(jié)膜充血、唇周腫脹發(fā)紺、咽喉水腫、發(fā)聲困難、失語；呼吸系統(tǒng)反應(yīng)16例（4.34%），表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、氣促、干咳；精神系統(tǒng)反應(yīng)10例（2.71%），表現(xiàn)為神志不清、煩躁不安、興奮、行為異常、錐體外系反應(yīng)；泌尿系統(tǒng)反應(yīng)6例（1.63%），表現(xiàn)為腎功能異常、血尿、排尿困難；肝膽系統(tǒng)反應(yīng)5例（1.36%），表現(xiàn)為肝功能異常、黃疸；血液系統(tǒng)反應(yīng)2例（0.54%），表現(xiàn)為血小板減少、白細(xì)胞減少；代謝和營養(yǎng)障礙2例（0.54%），表現(xiàn)為電解質(zhì)異常；內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)1例（0.27%），表現(xiàn)為乳房脹痛。因有些藥物引起多器官或系統(tǒng)損害，故總數(shù)為369例。

2.7 新的或嚴(yán)重的ADR

269例ADR報(bào)告中，新的或嚴(yán)重的ADR 28例（10.41%），為氨芐西林鈉氯唑西林鈉、賴氨匹林引起過敏性休克死亡各1例；輔酶A、三磷酸腺苷-氯化鎂引起過敏性休克各1例，維生素K1引起暈厥1例，出汗、頭暈?zāi)垦！⑿貝?例，皮疹3例；曲美他嗪引起呼吸困難1例，面色蒼白、大汗、失眠1例；腦蛋白水解物引起神志不清1例；復(fù)方麝香引起呼吸困難1例；丁咯地爾引起抽搐、口吐白沫1例，肌肉顫動(dòng)1例；更昔洛韋引起抽搐1例；克林霉素引起血尿2例；維生素C引起心率加快、口唇發(fā)紺1例；頭孢呋辛引起頭暈、視物模糊1例；莫西沙星引起肌肉顫動(dòng)1例；桂枝茯苓膠囊、紅核婦潔洗液引起陰部灼痛不適各1例；消結(jié)安引起乳房脹痛1例；靈芝膠囊引起頭暈、耳鳴1例；小牛血清去蛋白引起煩躁不安1例；地塞米松引起譫妄、幻覺1例；血栓通引起頭暈、疼痛1例。

2.8 ADR強(qiáng)度分級

ADR強(qiáng)度分級中，輕度155例（57.62%），中度94例（34.94%），重度20例（7.43%）。

3 分析與討論

ADR報(bào)告者藥師所占的比重較大，病室醫(yī)師次之。湖南省湘潭市中心醫(yī)院已把上報(bào)ADR與科室績效考核掛鉤，但在實(shí)際操作中，有的科室沒有執(zhí)行，這可能與臨床宣傳不夠、上報(bào)觀念不強(qiáng)、害怕引起醫(yī)療糾紛、專業(yè)知識(shí)欠缺等有關(guān)[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對患者過敏史不詳占多數(shù)，這主要是醫(yī)護(hù)人員填寫報(bào)告時(shí)重視不夠；其次，門診流動(dòng)性大，藥師填寫報(bào)告時(shí)多根據(jù)醫(yī)生給患者看病時(shí)填寫的電子信息或患者在窗口取藥或換藥時(shí)獲悉。152例門診ADR過敏史項(xiàng)基本未填。李世蔭等[2]認(rèn)為，有過敏性疾病和藥物過敏史的患者更易發(fā)生藥物變態(tài)反應(yīng)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對患者既往過敏史的詢問，尤其應(yīng)關(guān)注老人、小兒等特殊人群。

數(shù)據(jù)顯示，女性、老年人發(fā)生ADR比例高，這可能與女性對藥物較敏感、對ADR較關(guān)注有關(guān)；老年人因生理機(jī)能減退、慢性疾病增多、合并用藥較多，而免疫能力相對較差等原因，故ADR發(fā)生率較其他年齡段患者高。

從ADR發(fā)生的時(shí)間分布上看，多在短期內(nèi)發(fā)生，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)密切注意患者用藥后ADR多發(fā)時(shí)段的臨床反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，防止嚴(yán)重ADR的發(fā)生。這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ADR最遲在持續(xù)用藥32 d后發(fā)生，說明一些藥物存在遲發(fā)性不良反應(yīng)，臨床不可掉以輕心。

引發(fā)ADR的給藥途徑以靜脈給藥最多，主要是因?yàn)殪o脈給藥使藥物直接進(jìn)入人體循環(huán)，注射劑的內(nèi)在質(zhì)量穩(wěn)定性、雜質(zhì)含量、藥液pH、溶劑的選用、藥液的滴注速度等也與ADR的產(chǎn)生有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意使用靜脈藥物，避免因藥液配伍不當(dāng)、濃度過高、配置液體放置時(shí)間過長、滴注速度過快等[3]引發(fā)ADR。此次調(diào)查維生素K1引起ADR 7例，用藥時(shí)滴注過快，可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶、支氣管痙攣，甚至血壓急劇下降，危及生命[4]。因靜脈輸液多在醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)ADR能及時(shí)報(bào)告，故ADR監(jiān)測率高。

抗感染類藥品隨著新藥的不斷問世，臨床應(yīng)用非常普遍，加之感染性疾病較多，目前在病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)沒有結(jié)果之前，多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥。這類ADR可以通過嚴(yán)格控制抗感染藥物的適應(yīng)證、濃度、用藥間隔時(shí)間、詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、盡量減少藥品聯(lián)用等予以防范。ADR發(fā)生率前10位中，阿奇霉素居首位，可能與不做皮膚敏感性試驗(yàn)、門診院外感染以革蘭陽性菌居多等有關(guān)。中藥制劑位居第二，這可能與中藥一般藥性平和，常被認(rèn)為“安全、無毒、有效”甚至當(dāng)補(bǔ)藥多用、久用有關(guān)。而中藥制劑澄明度和穩(wěn)定性不理想、成分復(fù)雜、相對分子質(zhì)量大且含多種致敏源[5]，凌英蓉等[6]也認(rèn)為導(dǎo)致中藥注射劑ADR的主要原因?yàn)閯┝窟^大、聯(lián)合用藥、老齡患者、未作肝腎功能檢查、輸液配置時(shí)間過長、適應(yīng)證不合理、說明書用法用量不詳、沒有藥理作用說明等，因此應(yīng)從宣傳合理應(yīng)用中藥、提高中藥制劑質(zhì)量、規(guī)范管理等多方入手，以減少中藥ADR的發(fā)生。

ADR累及器官或系統(tǒng)最多表現(xiàn)在皮膚及附件上，臨床表現(xiàn)大多為皮疹和瘙癢，其次為消化系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，這類ADR易于觀察和發(fā)現(xiàn)，故上報(bào)最多。ADR治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)94.80%，說明大部分ADR只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)是可以治愈的。即使嚴(yán)重的過敏性休克，只要搶救及時(shí)、措施得當(dāng)，亦可轉(zhuǎn)危為安。同時(shí)也提示一些藥物并不安全，其嚴(yán)重的ADR當(dāng)引起臨床充分的重視和警惕。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)觀察，慎防ADR發(fā)生，并高度警惕新的或嚴(yán)重的ADR。

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