郭金旺 張信忠 陳學(xué)庚 楊帥

（1解放軍95685部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，云南 晉寧 650600；2解放軍95661部隊(duì)后勤部，重慶 400030）

由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致藥物不良事件增加，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。本文對(duì)某基層部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)診治感染性疾病中抗菌藥物的使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，隨機(jī)抽取2007年門(mén)診患者1 149人次進(jìn)行抗菌藥物使用率的調(diào)查分析，并對(duì)其使用的合理性予以評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料

隨機(jī)抽取2007年門(mén)診患者的處方1 149人次。

1.2 方法

隨機(jī)抽取2007年門(mén)診患者的處方及核對(duì)化驗(yàn)室血常規(guī)登記，統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的使用數(shù)量、聯(lián)合使用狀況、藥品種類(lèi)、使用頻率、平均使用天數(shù)，分析抗菌藥物應(yīng)用與藥敏試驗(yàn)及WBC計(jì)數(shù)的關(guān)系，根據(jù)上述數(shù)據(jù)分析抗菌藥物的使用狀況、趨勢(shì)及合理性。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的聯(lián)合使用

在隨機(jī)抽取的2007年門(mén)診患者處方1 149人次中有633例臨床使用抗菌藥物，使用率55.09%,其中單一用抗菌藥物占46.76%，兩種抗菌藥物聯(lián)用占32.86%，多種抗菌藥物聯(lián)用占20.38%。

2.2 抗菌藥物使用種類(lèi)

抗菌藥物使用達(dá)20種，使用前7位依次為青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)。

2.3 病原體送檢率

病原體送檢率低，633例抗菌藥物使用病例中沒(méi)有1例送檢，送檢率為0。

2.4 WBC計(jì)數(shù)與抗菌藥應(yīng)用的關(guān)系

結(jié)果顯示，2007年某基層部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)在診治感染性疾病中，無(wú)1例送檢血常規(guī)，表明抗菌藥物使用的臨床依據(jù)不足。

2.5 平均使用天數(shù)

633例臨床使用抗菌藥物的病例中，平均使用4.5 d。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率過(guò)高

據(jù)WHO對(duì)14個(gè)國(guó)家47所醫(yī)院的監(jiān)測(cè)報(bào)告表明，住院病人中有30%使用抗菌藥物。國(guó)內(nèi)調(diào)查報(bào)道，抗菌藥物用量占門(mén)診處方量的24%、住院病人處方的40%以上，是藥費(fèi)開(kāi)支最大的一類(lèi)臨床用藥[1]。本文調(diào)查結(jié)果中抗菌藥用量占門(mén)診處方量的55.1%，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道。

3.2 抗菌藥物的聯(lián)合使用

抗菌藥物聯(lián)用中兩種抗菌藥物聯(lián)用占8.1%，其中多數(shù)是用于上呼吸道感染疾病的治療。多種抗菌藥物聯(lián)用情況較少。

3.3 抗菌藥物的使用欠缺合理性

門(mén)診處方不合理使用抗菌藥物中較為常見(jiàn)的是上呼吸道感染病例使用抗菌藥物比例過(guò)高，藥物適應(yīng)證不明確，有時(shí)聯(lián)合用藥欠妥當(dāng)。例如有上呼吸道感染患者既服用抗病毒藥復(fù)方板藍(lán)根顆?；蚶晚f林片，同時(shí)又靜脈滴注頭孢噻肟鈉注射液和磷霉素注射液或白霉素注射液和甲硝唑注射液等。二是同一類(lèi)抗菌藥物重復(fù)使用，不僅沒(méi)有聯(lián)合使用的意義，而且可能增加耐藥性的產(chǎn)生，造成藥品的浪費(fèi)。如同時(shí)用青霉素注射液800萬(wàn)單位靜脈注射和口服阿莫西林膠囊0.5 g；同時(shí)服用白霉素片和紅霉素片等。

3.4 病原體送檢率過(guò)低

選用及換用抗菌藥物不以細(xì)菌檢測(cè)、藥敏試驗(yàn)及WBC結(jié)果為依據(jù)，主要靠經(jīng)驗(yàn)用藥。在治療用藥的633例患者中沒(méi)有病原體送檢及藥敏試驗(yàn)，也沒(méi)有WBC結(jié)果。說(shuō)明臨床醫(yī)師在治療感染性疾病時(shí)主要憑經(jīng)驗(yàn)用藥。一方面，客觀原因是長(zhǎng)時(shí)間檢查儀器有故障不能夠做相關(guān)檢查，另一方面也說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助臨床微生物檢測(cè)指導(dǎo)用藥意識(shí)不強(qiáng)。

4 抗菌藥物濫用的危害

4.1 耐藥菌的產(chǎn)生

抗菌藥物的大量使用，特別是在臨床上的濫用，是耐藥菌產(chǎn)生的重要原因之一。若一旦出現(xiàn)完全耐藥性，后果不堪設(shè)想。原來(lái)10萬(wàn)單位的青霉素就能治好病，現(xiàn)在則要用到幾百萬(wàn)單位。由于耐藥基因通過(guò)質(zhì)粒轉(zhuǎn)移，一個(gè)病原菌可對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥、多劑耐藥。近年來(lái)從醫(yī)院陸續(xù)分離出來(lái)的耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)，幾乎對(duì)包括各種新的頭孢菌素在內(nèi)的多種抗菌藥都耐藥，不得不用毒性較高、一度被限制使用的萬(wàn)古霉素，繼而又引起萬(wàn)古霉素耐藥菌的出現(xiàn)。耐藥菌的產(chǎn)生使一度被征服了的傳染病死灰復(fù)燃，結(jié)核病目前日漸增多就是很好的例子[1]。

4.2 抗菌藥物濫用，引起菌群失調(diào)

上呼吸道感染90%以上是由病毒引起的，但臨床上使用抗菌藥物的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng)，抗菌藥物的療效降低甚至喪失，最終導(dǎo)致人類(lèi)無(wú)藥可用；在微觀上會(huì)對(duì)患者的身體造成藥源性損害。由于人體內(nèi)部有多種菌群，正常情況下相互制約，形成一種平衡，抗菌藥物的濫用就可能對(duì)某些有益菌群造成破壞，使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡[2]。

4.3 資源的浪費(fèi)

無(wú)指征濫用抗菌藥是導(dǎo)致藥費(fèi)昂貴的原因之一。我國(guó)住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際平均水平，每年有約8萬(wàn)人直接或間接死于濫用抗菌藥物，由此造成的機(jī)體損害及其他損失更是無(wú)法計(jì)算[1]。

5 幾點(diǎn)意見(jiàn)

5.1 加強(qiáng)監(jiān)督管理

充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事委員會(huì)的作用，一是根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定本單位“抗菌藥物臨床應(yīng)用具體管理措施”，如可明確規(guī)定對(duì)某一首次就診患者需使用抗菌藥物時(shí)，必須做血常規(guī)檢查；對(duì)病原菌尚未查明時(shí)考慮第一時(shí)間做藥敏試驗(yàn)等。二是每月對(duì)各臨床科室使用抗菌藥物情況以及做藥敏試驗(yàn)，血、尿、便三大常規(guī)情況檢查，降低單位總體抗菌藥物使用率，確保合理應(yīng)用抗菌藥物。

5.2 貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

加大宣傳、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的力度，特別是臨床醫(yī)師更要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，將貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》作為自己的職責(zé)列入醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范，堵住濫用抗菌藥物的源頭。

5.3 發(fā)揮藥師作用

一是藥師在調(diào)配處方時(shí)對(duì)濫用抗菌藥物堅(jiān)決予以拒配。二是積極創(chuàng)辦單位《藥物簡(jiǎn)報(bào)》。由于藥師對(duì)藥物的特性、組成、藥物的代謝動(dòng)力學(xué)比較熟悉，可利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)收集與藥物治療相關(guān)的藥物信息，積極創(chuàng)辦本單位《藥物簡(jiǎn)報(bào)》，宣傳合理用藥，包括藥物的不良反應(yīng)、藥物的相互作用、新特藥介紹、副作用及價(jià)格等，使廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者更加系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)到濫用的危害性，從而自覺(jué)抵制抗菌藥物的濫用。

5.4 加強(qiáng)科室全面建設(shè)

為確?？咕幨褂冒踩?、有效、經(jīng)濟(jì)，必須加強(qiáng)基層部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室全面建設(shè)。據(jù)筆者了解，許多基層部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室建設(shè)不全面，尤其是化驗(yàn)室、放射室等輔助科室由于人員缺編或缺乏配套設(shè)備長(zhǎng)期不能正常開(kāi)展業(yè)務(wù)工作，制約了單位的全面建設(shè)。

[1]張曉然，李春艷，俞媛.濫用抗生素的現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20(1)：39-40.

[2]鮑懷錄.淺談藥品不良反應(yīng)與安全用藥 [J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(7)：118-119.