潘 濤, 張 均, 王旭東

腦出血是病死率和致殘率極高的一種常見(jiàn)病,出血灶大多數(shù)位于基底節(jié)區(qū),出血量大于 30ml,病情重,預(yù)后差。2006年 8月 ～2010年 3月,我們采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血,引流時(shí)采用變換頭部體位的方法,可有利于尿激酶與血腫充分接觸,溶解凝血塊,加速血腫清除,并有利于已液化的血腫充分引流。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 42例中男 29例,女 13例;年齡40～85歲。均有高血壓史。入院時(shí)神志清楚者 3例,昏睡29例,淺昏迷 6例,深昏迷 4例。伴有急性腎功能衰竭 3例,糖尿病 6例,氣管切開(kāi) 2例,腦疝 8例,偏癱 42例(肌力 0～1級(jí) 37例,2～3級(jí) 5例),失語(yǔ) 25例,血壓 ＞200/120mmHg者31例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為 5～72h。

1.2 方法 使用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(北京萬(wàn)特福有限責(zé)任公司生產(chǎn)),手術(shù)均在局麻下進(jìn)行,神志清楚者靜脈推注地西泮 10～20mg。根據(jù)頭部CT片進(jìn)行簡(jiǎn)易三維定位[1],選擇血腫最大層面中心定為靶點(diǎn)(注意避開(kāi)中央?yún)^(qū)及語(yǔ)言區(qū)),將針?lè)胖米罴堰M(jìn)入位置,針在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿透頭皮、顱骨直達(dá)血腫腔,在針芯的導(dǎo)引下把帶側(cè)管的沖洗套管置于血腫中,抽取液態(tài)血腫,并用針形血腫粉碎器沖洗血腫,每次推注 3～5ml生理鹽水沖碎血腫,血腫沖洗液從套管側(cè)管流出顱外,使清除血腫過(guò)程連續(xù)進(jìn)行。治療中注意出入液體量的平衡,待排出液變清亮后連接引流管保留,最后注入 2～5萬(wàn) u尿激酶生理鹽水 2～3ml,夾閉引流管,接引流袋,結(jié)束手術(shù)。均采用單針穿刺。24h后或術(shù)后立即復(fù)查頭部 CT,根據(jù)血腫情況,采用體位引流。在注入尿激酶夾閉的 2～3h中,使患者向患側(cè)水平側(cè)臥位 1～2h,再向健側(cè)側(cè)臥位 1～2h,在開(kāi)放引流過(guò)程中同樣采用向患側(cè)側(cè)臥位引流。并墊高枕頭,有利于患者翻身。另外根據(jù) CT顯示血腫部位形態(tài)采取頭低位頸部墊高或俯臥位等體位促進(jìn)血腫引流。

1.3 術(shù)后處理 觀察生命體征,止血,控制血壓,預(yù)防和處理并發(fā)癥等,少用脫水劑或半量應(yīng)用。每次注入尿激酶2～5萬(wàn) u生理鹽水 2～3ml,每日 1～3次,夾閉 2～3h后開(kāi)放引流。

2 結(jié) 果

2例因再出血很快死亡未進(jìn)行液化處理;2例未做體位引流,液化 12次仍有 15ml以上殘血;38例液化 3～5次,同時(shí)根據(jù)血腫情況,采用體位引流,液化術(shù)后 3～5d復(fù)查頭部CT示殘余血腫 2～15ml,拔管。存活 37例(88%),恢復(fù)較好者 28例,其中失語(yǔ)者 16例基本正常,上肢肌力 1～2級(jí) 16例,3～ 4級(jí) 21例;下肢肌力 1～ 2級(jí) 6例,3～4級(jí) 26例,5級(jí)5例。自動(dòng)出院 4例。病死 5例(12%)。

3 討 論

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是治療高血壓性腦出血的新技術(shù),與生化酶技術(shù)相結(jié)合,對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行抽吸、沖洗、液化、引流以達(dá)到清除顱內(nèi)血腫的目的。該技術(shù)具有安全、可靠、療效好、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)[1],但這項(xiàng)技術(shù)還有要完善的地方。血腫液化技術(shù)是該技術(shù)的核心技術(shù)之一。血腫都由三部分組成:液態(tài)、半固態(tài)、堅(jiān)密凝血塊。液態(tài)、半固態(tài)部分一般占 30%～50%,有的病例甚至更高。液態(tài)血腫可用針抽吸排出,半固態(tài)血腫仍可用生理鹽水沖洗,大部分能排出。但固態(tài)血腫是不可能經(jīng)針腔排出的,必須讓凝血塊液化成懸浮液或溶液方可排出顱外。尿激酶可使纖溶酶原激活成纖溶酶,使纖維蛋白分解而使血凝塊液化,有利于引流[2]。在37℃條件下,尿激酶濃度達(dá) 2000～2500u/ml時(shí),作用 4h,能使凝血塊溶解 1/3左右,延長(zhǎng)時(shí)間無(wú)增加分解作用[1]。穿刺針為硬性通道,固定于顱骨,不易移位,不易堵塞,對(duì)于巨大堅(jiān)密血腫短時(shí)間內(nèi)難以一次性抽吸,需用尿激酶液化后方可引流[3]。由于血腫大小極不規(guī)則,在穿刺針附近的血腫很快被清除,但有些層面的血腫距穿刺針較遠(yuǎn),不易被沖洗、液化、引流。如靠近額部的血腫,在穿刺針的上方,而患者大多仰臥位,尿激酶不易到達(dá)該部位。靠近中線及顱底的血腫也不易被沖洗、液化、引流。本組有 1例,盡管先后注入尿激酶對(duì)血腫進(jìn)行液化達(dá) 10次以上,在靠近額部的血腫仍有 10ml以上。我們采用體位引流的方法,在注入尿激酶夾閉期間,使患者向健側(cè)、患側(cè)側(cè)臥位,尤其是間斷俯臥位。打開(kāi)引流管后以俯臥位為主引流血腫,這樣尿激酶可以充滿血腫腔,達(dá)到溶解血塊的作用,從而加速血腫清除,減少尿激酶的應(yīng)用次數(shù)。采用體位引流對(duì)血腫進(jìn)行液化 4次基本清除血腫,均收到了良好的效果。此外,向患側(cè)側(cè)臥可以減輕血腫對(duì)側(cè)腦室的壓迫,在重力作用下加速液態(tài)血腫外流。而向健側(cè)側(cè)臥可以溶解靠近中線的深部血腫。目前,對(duì)于較大血腫或極不規(guī)則血腫,有學(xué)者主張采用雙針[4]或多針[5]穿刺血腫,以便加快血腫清除。我們認(rèn)為這也是一種好的方法,但多用一針也多一分風(fēng)險(xiǎn),多一點(diǎn)損傷,增加了手術(shù)時(shí)間,多增加了感染的機(jī)會(huì)。我們認(rèn)為:在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)中,采用單針穿刺,通過(guò)改變頭部的位置使尿激酶溶液到達(dá)整個(gè)血腫腔,從而加速血腫清除?？梢员M快清除血腫、拔管,減少尿激酶的應(yīng)用,減少醫(yī)療費(fèi)用,從而提高微創(chuàng)術(shù)的臨床療效。

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