呂偉枝 陳玉桃 蔡彩琴 應冰芝 (溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 325027)

非計劃性拔管是指未經醫(yī)務人員同意將插管拔除或插管不慎滑出。2006年1月至2008年12月，我院收治的喉癌患者43例中，術后出現非計劃性拔管7例。現將有關情況總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例喉癌術后非計劃性拔管患者均為男性，年齡32～87歲，平均59.6歲。其中行垂直半喉切除術4例(4/7)，喉裂開聲帶切除術2例(2/7)，行全喉切除術1例(1/7)。非計劃性拔管原因：胃管固定不當胃管滑脫3例(3/7)，劇烈咳嗽所致的管脫落1例(1/7)，自行滑出2例(2/7)，患者強行拔除1例(1/7)。

1.2 意外拔管時間 術后1～5天3例(3/7)，術后6～10天4例(4/7)；發(fā)生在夜間5例(5/7)，白天2例(2/7)。

1.3 處理結果 2例(2/7)拔管后當天重新插管，4例(4/7)狀況良好無需重插，1例(1/7)全喉切除術患者禁忌重插。予全胃腸外營養(yǎng)，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 非計劃性拔管原因分析

2.1 健康宣教不到位 由于所有患者均有氣管切開,語言溝通困難,臨床護士忽視了對患者術后留置胃管的宣教，造成患者活動或咳嗽等動作時對胃管保護不善而脫落。

2.2 胃管固定不當 采用傳統(tǒng)的普通醫(yī)用膠布將胃管交叉固定于患者的鼻翼兩側，患者未加注意造成滑脫。

2.3 置管給患者帶來不適 經鼻腔插管后造成患者鼻咽部異物感，惡心、嘔吐、咳嗽劇烈，患者心理緊張恐懼，自行拔管。

2.4 護理巡視不嚴 值班護士在巡視病房時未能嚴密觀察及評估置管情況。

3 護理干預

3.1 加強術前健康宣教 向患者詳細介紹留置胃管的重要性，囑咐其活動時不宜牽拉胃管，以防脫落。因術后患者均帶氣管套管，不便言語，術前需教會患者固定的肢體語言，如緊握拳頭表示創(chuàng)口疼痛，掌心向上表示胃部不適，掌心向下表示痰多等，并備好紙筆，以寫字做交流。

3.2 心理護理 喉癌患者常有焦慮、恐懼、抑郁等心理反應，手術創(chuàng)傷和胃管的留置加重了患者的痛苦，護士應深刻體會患者的感受，加強心理護理，使患者增強安全感，減少焦慮和不安。

3.3 新法固定胃管 先將患者鼻梁上汗?jié)n擦干，用進口醫(yī)用3M膠布繞胃管4周固定于鼻梁處，并用6cm×7cm的進口3M透明手術薄膜將胃管對粘后貼于面頰部，標注貼膜時間。此法不僅美觀，且維持時間久，2～3天更換敷貼1次。

3.4 定期評估 值班護士定時巡視病房，每2小時評估1次并填寫管道護理評估表。評估內容：檢查胃管插入長度，留置深度，是否妥善固定，是否通暢，局部皮膚是否干燥等。及時擦去面部油漬、汗?jié)n及清理鼻腔分泌物，每天做口腔護理，觀察胃管有無在咽部打折，保持胃管通暢。及時發(fā)現胃管脫落的危險因素并立即予以排除。

3.5 減少胃管對患者的不良刺激 胃管置入的傳統(tǒng)長度為45～55cm，趙曉麗等[1]將胃管在原來的基礎上再插入10cm，可減輕患者上腹部不適。胃管對咽部刺激和壓迫使患者異物感強烈，或嗆咳，躁動。嚴格控制營養(yǎng)液滴速，一般500ml“能全力”4小時左右輸完。注意液體加溫，過快過冷均會引起胃部不適。咳嗽時，協助患者先固定管道，指導患者采取適合病情的有效咳嗽方法將痰液咳出[2]。鼓勵患者早期下床活動，促進創(chuàng)口愈合。

3.6 加強護理人員素質培訓 本組5例非計劃性拔管發(fā)生在夜間，主要是夜班護士少，工作量大，患者入眠后護士放松警惕造成的。7例管脫落患者中6例是低年資護士當班。因此，要加強護士責任心教育，及時巡視并評估胃管固定情況，認真床頭交接班。注意翻身技巧，防止不慎拔管。

[1]趙曉麗，馮亞如，張平平，等.腦卒中患者鼻飼管長度的探討[J].中國實用護理雜志，2004，20（6）：13

[2]江賓，趙素蘭，劉靜，等.經左胸切除食管癌術后協助咳嗽方法的改進[J].中國實用護理雜志，2004，20（12）：23-24.