陳長(zhǎng)風(fēng) 俞振浩 (浙江寧?？h婦幼保健院 35600; 寧波市李惠利醫(yī)院)

近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌患病率逐年上升，且趨于年輕化。早期發(fā)現(xiàn)及明確診斷能提高患者的生存率和生活質(zhì)量。目前，鉬靶X線攝影仍然是公認(rèn)的最主要、最有效的檢查手段。收集我院2007年7月至2008年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例乳腺癌的病例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討并提高對(duì)乳腺癌X線表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例均為女性；年齡32～72歲，平均51.3歲，其中＜40歲5例(13.9%)，40～49歲17例(47.2%)，50～59歲11例(30.6%)，≥60歲3例(8.3%)。主訴捫及腫塊33例(91.7%)，皮膚乳暈增厚12例(33.3%)，皮膚增厚伴有皮膚脂肪混濁4例(11.1%)，乳頭內(nèi)陷5例(13.9%)，漏斗征2例(5.6%)，腋下淋巴結(jié)腫大7例(19.4%，雙側(cè)2例)。臨床表現(xiàn)乳房腫塊或乳房溢液，少數(shù)伴乳房脹痛。

1.2 方法 應(yīng)用高頻乳腺GE專用機(jī)，CR機(jī)FCU XG-5000系統(tǒng)。全部病例均常規(guī)攝雙乳頭尾位(CC)及內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)片。對(duì)每側(cè)乳腺腫塊均觸診檢查其大小、形態(tài)、位置及活動(dòng)度；觀察乳頭皮膚改變，并注意腫塊觸診大小與X線所見范圍比較。

1.3 X線分型方法 本文參照胡永升[1]分型方法，將乳腺CR鉬靶X線表現(xiàn)分為4型10個(gè)亞型：①Ⅰ型，即致密腺體型，含Ⅰa、Ⅰb亞型，②Ⅱ型，即透亮脂肪型，含Ⅱa、Ⅱb亞型，③Ⅲ型，即索帶導(dǎo)管型，含Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc亞型，④Ⅳ型，即中間混合型，含Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc亞型。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 左乳區(qū)21例(58.3%)，右乳區(qū)15例(41.7%)；均為單側(cè)發(fā)病。腫塊位于外上象限18例(50.0%)，外下象限2例(5.6%)，內(nèi)上象限6例(16.7%)，內(nèi)下象限4例(11.1%)，乳頭后區(qū)5例(13.9%)，副乳1例(2.8%)。

2.2 乳腺類型 36例中，Ⅰ型2例(5.6%)，均為Ⅰa 2例；Ⅱ型8例(22.2%)，Ⅱa 3例，Ⅱb 5例；Ⅲ型8例(22.2%)，Ⅲa 1例，Ⅲb 4例，Ⅲc 3例；Ⅳ型18例(50.0%)，Ⅳa 1例，Ⅳb 10例，Ⅳc 7例。

2.3 X線表現(xiàn) 36例中，26例(72.2%)見確切腫塊影(含副乳腫塊1例)，其中分葉狀11例，不規(guī)則腫塊8例，高密度或不均勻密度增高腫塊22例，4例以等密度改變?yōu)橹?；腫塊伴毛刺或粗大觸角15例；腫塊伴暈征4例；腫塊伴鈣化13例。單純簇樣鈣化2例(5.6%)。局限性密度增高3例(8.3%)，年齡在30～45歲間，其中2例伴鈣化。結(jié)構(gòu)紊亂2例(5.6%)，表現(xiàn)局部腺體糾集呈放射狀改變，其中1例伴鈣化并做了導(dǎo)管造影，可見多充盈缺損，另1例只能在側(cè)位片上顯示(腫塊位置靠上，攝片不能包括)。導(dǎo)管增相型1例(2.8%)。誤診、漏診各1例(各2.8%)。

3 討論

3.1 鉬靶檢查在乳腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值 鉬靶攝影可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀及臨床捫診陰性的乳腺癌，特別是對(duì)微細(xì)鈣化的顯示，而微細(xì)鈣化是X線診斷乳腺癌的重要征象。Winchester等報(bào)道，約90%導(dǎo)管內(nèi)原位癌是通過(guò)X線微鈣化發(fā)現(xiàn)的[2]。腫塊是乳腺癌最常見、最基本的X線征象，邊緣毛刺、小尖角征、彗星尾征是確認(rèn)乳腺癌的重要征象。乳腺鉬靶攝影可以多方位投照，能夠準(zhǔn)確確定病變位置，內(nèi)外斜位片上能夠清晰顯示腋下淋巴結(jié)的情況，為乳腺癌的臨床分期及制定治療方案提供可靠依據(jù)。

3.2 乳腺癌的X線表現(xiàn)

3.2.1 腫塊 是乳腺癌最常見、最基本的X線表現(xiàn)，也是最直接的征象[3]。臨床發(fā)現(xiàn)的乳腺癌中85%～90%有此征象。本組見確切腫塊影的占72.2%，腫塊在鉬靶片上多位于乳腺外上象限，表現(xiàn)為高或中等密度影。腫塊多單發(fā)，也可多發(fā)；典型的乳腺癌腫塊表現(xiàn)為圓形或類圓形，邊緣不規(guī)則，有分葉，可見毛刺或觸角征，表示乳腺癌向周圍浸潤(rùn)及周圍結(jié)締組織的增殖性反應(yīng)。

3.2.2 微小鈣化 微小鈣化是乳腺癌常見的X線征象。本組微小鈣化占36.1%，其中2例呈單純成簇泥沙樣鈣化。出現(xiàn)鈣化可能是由于病灶局部營(yíng)養(yǎng)不良、壞死，壞死區(qū)細(xì)胞溶解，核酸分解出大量磷酸根，同時(shí)局部鈣離子增加，堿性磷酸的增加導(dǎo)致磷酸鈣鹽沉著。乳腺癌的鈣化常見為泥沙樣鈣化，多發(fā)生于腫瘤外圍的腺泡內(nèi)；線狀、短桿狀鈣化則多發(fā)生在導(dǎo)管內(nèi)；圓形、卵圓形或團(tuán)簇樣鈣化多發(fā)生于腫瘤的壞死區(qū)。鈣化在乳腺癌的診斷中起著重要作用，一般認(rèn)為在一定范圍內(nèi)鈣化數(shù)量越多越密集，對(duì)確診價(jià)值越大。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，成簇樣微小鈣化約為20枚/cm2，大小不等，密度不均，細(xì)沙型、混合型、鑄型等，基本可診斷為惡性病變。

3.2.3 不典型X線表現(xiàn) 乳腺組織結(jié)構(gòu)變形及局灶性不均勻密度增高：乳腺腫瘤常浸潤(rùn)周圍組織，引起組織的局灶性致密及扭曲變形，故影像科醫(yī)生在診斷時(shí)要親自檢查患者，雙側(cè)對(duì)比，并仔細(xì)觀察病灶周圍是否有增多的小血管、皮下脂肪渾濁、局部皮膚增厚等征象，同時(shí)要結(jié)合其他影像學(xué)檢查。3.2.4 間接X(jué)線征象 如乳腺組織血管異常、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳頭內(nèi)陷、乳房皮膚增厚回縮和腋下淋巴結(jié)腫大。①異常血管：表現(xiàn)為患乳血管較健乳增粗、迂曲，腫瘤周圍細(xì)小血管陰影增多。病灶區(qū)出現(xiàn)粗大的引流靜脈，這是由于腫瘤代謝旺盛，血供豐富。②導(dǎo)管增粗：癌細(xì)胞浸潤(rùn)大導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管影增粗，有時(shí)可見大導(dǎo)管與乳頭間形成“癌橋”，偶可見導(dǎo)管內(nèi)鈣化。③乳頭內(nèi)陷：為癌腫纖維化或?qū)Ч軤坷轭^所致。④乳房皮膚增厚回縮：主要是癌細(xì)胞浸潤(rùn)并堵塞皮膚回流淋巴管，引起毛細(xì)淋巴管擴(kuò)張滲出，皮膚水腫增厚，以后局部收縮形成凹癟。⑤腋下淋巴結(jié)腫大：病理淋巴結(jié)一般呈圓形或不規(guī)則形，密度增高。

3.3 診斷與鑒別診斷 本組資料36例，肯定診斷28例，診斷正確率77.8%。實(shí)際工作中，并非所有乳腺癌都有典型的X線征象，乳腺癌常在乳腺增生的基礎(chǔ)上發(fā)生，特別是X線表現(xiàn)局灶性密度增高和腺體結(jié)構(gòu)紊亂的乳腺癌患者，癌組織密度與周圍增生的腺體密度的差別細(xì)微，很容易誤診或漏診。本組資料未定性2例、可疑診斷4例，誤診和漏診各1例，是由于對(duì)病變觀察不夠仔細(xì)及對(duì)不典型X線表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足所致。因此，在臨床工作中乳腺癌的診斷應(yīng)與乳腺增生、纖維腺病和乳腺炎等疾病相鑒別。

[1]胡永升.現(xiàn)代乳腺診斷學(xué)[M].北京:北京科學(xué)出版社,2001:12-16.

[2]Winchester DP, Jeske JM, Goldschmidt RA.The diagnosis and management of ductal carcinoma in situ of the breast[J].CA-Cancer J Clin, 2000,50(3):184-200.

[3]鮑潤(rùn)賢.中華影像醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:68-80.