何曉昕 (寧波市明州醫(yī)院 315100)

聾啞患者無語言表達(dá)能力，不能以正常人的方式表達(dá)自己的痛苦，平時(shí)參加社交活動少，知識水平有限，尤其是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識缺乏，與醫(yī)護(hù)人員交流比較困難。如何讓聾啞患者安全舒適渡過手術(shù)期，對麻醉醫(yī)師來說既是責(zé)任又是挑戰(zhàn)。筆者回顧性分析2006年10月至2009年3月收治的4例聾啞患者麻醉處理的過程，總結(jié)技巧與經(jīng)驗(yàn)，以便更好為聾啞患者服務(wù)。

例 1 女，23歲，先天性聾啞，文盲，孕38+3周，臀位，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前與產(chǎn)科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士一起床邊會診，了解患者基本情況，在家屬參與下通過簡單手勢和肢體語言告知麻醉的方式、優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，讓患者明白，取得信任后簽知情同意書。靜脈留置針在病房穿刺好后進(jìn)入手術(shù)室，先靜脈補(bǔ)液500ml，左側(cè)臥位下L2～3間隙行硬膜外及蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，注入羅哌卡因13.5mg至蛛網(wǎng)膜下隙，置入硬膜外導(dǎo)管備用。通過針刺觀察患者表情，并用手感受其皮膚的干濕、松弛，麻醉平面控制在T6水平。術(shù)中血壓、心率波動小，呼吸平穩(wěn)，無惡心嘔吐，胎兒快娩出時(shí)產(chǎn)婦有皺眉，通過簡單手語交流后配合完成手術(shù)。術(shù)后采用羅哌卡因復(fù)合蘇芬太尼行硬膜外鎮(zhèn)痛，效果較好，無并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)前充分與患者溝通，穿刺操作時(shí)動作輕柔，掌握好局麻藥劑量，調(diào)控好麻醉平面，防止并及時(shí)處理仰臥位低血壓，術(shù)中未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐與呼吸抑制，取得患者配合，保證了手術(shù)順利完成。

例 2 男，69歲，后天性耳聾伴失語，識字少許，行右股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前訪視有高血壓病史，平時(shí)血壓控制不理想，入院時(shí)170/95mmHg?；颊叩弥诙煨枋中g(shù)后明顯精神緊張，通過家屬向其解釋手術(shù)采用氣管內(nèi)全麻，手術(shù)時(shí)如正常睡覺一樣，不會疼痛。另外，麻醉醫(yī)師會在身旁監(jiān)護(hù)，安全有保障，手術(shù)結(jié)束后待麻醉藥效消退后會自然蘇醒?；颊咧饾u明白，精神開始放松。術(shù)前30min肌內(nèi)注射咪噠唑侖2mg，帶留置針入手術(shù)室，在手術(shù)推車上實(shí)施全麻后抬上手術(shù)臺。為便于術(shù)中管理，分別行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管和左橈動脈穿刺直接測血壓。全麻用藥為丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨。術(shù)中通過加深麻醉和微量泵泵入硝酸甘油將平均動脈壓控制在90mmHg左右。手術(shù)結(jié)束前30min先后停順式阿曲庫銨、丙泊酚、瑞芬太尼，同時(shí)靜脈注射蘇芬太尼7.5μg。手術(shù)結(jié)束后20min患者自主呼吸恢復(fù)，給予新斯的明拮抗，潮氣量達(dá)7ml/kg。采用深麻醉拔管技術(shù)拔除氣管導(dǎo)管，面罩給氧，必要時(shí)托下頜，15min后患者意識清醒，各種反射靈敏，用蘇芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后隨訪生命體征穩(wěn)定。

非聾啞患者也可選擇椎管內(nèi)麻醉，前提是需要患者配合，擺好體位才能穿刺，而對有股骨骨折的聾啞患者很難做到。氣管內(nèi)全麻效果可靠，起效快，患者意識消失后心理和精神上不會受更大的創(chuàng)傷。術(shù)中選用藥效確切、代謝快的麻醉藥可及時(shí)調(diào)整麻醉深度，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，利于早期深麻醉下拔管，患者能更好地耐受麻醉。術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛有利于保持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，加快患者康復(fù)。

例 3 女，4歲，體重15kg，先天性聾啞，會簡單手語，行右眼斜視矯正術(shù)。術(shù)前會診發(fā)覺患兒不愿見陌生人，通過其母親告知明天在手術(shù)室睡著后才開始手術(shù)，術(shù)中不會疼痛。在家屬引導(dǎo)下用手語與患兒交流，并將手術(shù)前后和術(shù)中的注意事項(xiàng)制作成卡片給患兒看，同時(shí)與其做簡單的互動游戲取得信任，最終患兒點(diǎn)頭同意接受麻醉和手術(shù)。第二天患兒由父母陪同至術(shù)前準(zhǔn)備室，吸入七氟醚入睡后開放外周靜脈即進(jìn)入手術(shù)室吸氧，監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸頻率、經(jīng)皮氧飽和度，靜脈注射昂丹司瓊1.5mg防止嘔吐和阿托品0.25mg抑制腺體分泌，微量泵泵入丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。術(shù)者用1%利多卡因球結(jié)膜下注射后開始手術(shù)，術(shù)中視患兒呼吸、血壓和肢體活動情況適當(dāng)加深或減淺麻醉?；純盒g(shù)中心率比術(shù)前快，呼吸頻率減慢，氧飽和度在96%以上，無嘔吐和明顯眼心反射，安靜配合完成手術(shù)。術(shù)畢15min健側(cè)眼睫毛反射靈敏，能睜眼看周圍事物，送回病房。

由于小兒心理與生理發(fā)育不夠完全，術(shù)中如有痛苦不能告知醫(yī)護(hù)人員，因而得不到及時(shí)處理，可能給其造成巨大的精神創(chuàng)傷，不利于今后成長。我們先讓患兒意識消失再實(shí)施局麻，既有鎮(zhèn)靜又有鎮(zhèn)痛效果，也減少了術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的劑量，呼吸抑制輕，安全系數(shù)高。丙泊酚與瑞芬太尼起效、代謝快，便于術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉深度，術(shù)后蘇醒迅速且完全。小兒斜視矯正術(shù)中最易發(fā)生眼心反射和眼胃腸反射[1]，出現(xiàn)心率變化和惡心嘔吐。本例患兒術(shù)前給予阿托品和昂丹司瓊有一定的預(yù)防效果，而丙泊酚也有止吐作用。術(shù)畢清醒后送患兒回病房，使其更有安全感。

例 4 男，36歲，藥源性耳聾繼發(fā)失語，有一定的文化基礎(chǔ)，行左橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前訪視患者情緒穩(wěn)定，理解能力強(qiáng)，通過書面文字交流順暢，能較好配合醫(yī)護(hù)人員的工作，決定采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。因患者失語使用神經(jīng)刺激儀來定位，告知其麻醉操作時(shí)有肌肉抽搐、麻木不適以及輕微疼痛感，術(shù)時(shí)會處于睡眠狀態(tài)，不會感覺疼痛，患者明白并同意此麻醉方案。入手術(shù)室后開放外周靜脈，靜脈注射咪噠唑侖3mg，在前、中斜角肌間隙鎖骨上4cm局麻后刺入連接好神經(jīng)刺激儀的專用穿刺針，電流量減小至0.3mA時(shí)相應(yīng)神經(jīng)支配遠(yuǎn)端肌群有肌顫，回抽無血和腦脊液，注入0.375%羅哌卡因30ml。15min后針刺手術(shù)區(qū)域無痛（患者用右手示OK)，患肢不能上舉，微量泵泵入丙泊酚鎮(zhèn)靜，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)結(jié)束前5min停丙泊酚，清醒后送病房。術(shù)后隨訪患者對手術(shù)過程無痛苦回憶，感覺滿意。

本例患者有文字表達(dá)能力，但主觀感受不能及時(shí)告知，傳統(tǒng)找異感神經(jīng)定位不可取。神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)有相應(yīng)的客觀指標(biāo)，提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果，因穿刺針不觸及神經(jīng)干即可引起運(yùn)動反應(yīng)，減少了神經(jīng)損傷，且神經(jīng)刺激儀定位不需要患者配合，有操作方便、迅速、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)[2]。由于與患者交流障礙較小，麻醉效果判斷更加準(zhǔn)確，整個(gè)手術(shù)過程給予適量鎮(zhèn)靜藥即可消除患者緊張情緒，保證手術(shù)順利完成。

討論

聾啞患者當(dāng)?shù)弥中g(shù)后多表現(xiàn)為煩躁不安，容易發(fā)脾氣，不愿與醫(yī)護(hù)人員配合，尤其是實(shí)施麻醉往往又需要患者合作，這就要求麻醉醫(yī)師注重溝通策略與技巧，才能保證麻醉成功。術(shù)前訪視需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同參與，在家屬協(xié)助下向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉操作與用藥后的反應(yīng)，以及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的不適感，說明術(shù)中會無痛、安全，必要時(shí)會讓其入睡，直到患者明白并表示愿意配合為止。多數(shù)聾啞患者有一定的交際能力，麻醉醫(yī)師在術(shù)前會診時(shí)應(yīng)了解其最擅長的交流方式，并學(xué)一些基本的手語，在雙方溝通過程中找到共同語言，針對不同對象可輔助卡片、圖畫演示、文字描述等方法介紹麻醉過程，有助于患者理解。另外，做好家屬的工作同樣很重要，既能使患者得到家屬的安慰與支持，又可起到醫(yī)患雙方的橋梁作用。

總之，根據(jù)聾啞患者生理和心理特點(diǎn)，通過術(shù)前充分溝通，結(jié)合手術(shù)實(shí)際情況，選擇效果好、起效快、操作簡單、安全可靠的麻醉方法，術(shù)中給予完善鎮(zhèn)痛和適度鎮(zhèn)靜及術(shù)后必要的鎮(zhèn)痛，使聾啞患者舒適安全的渡過手術(shù)期。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：1155.

[2]徐仲煌，黃宇光，任洪智，等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（5）：278-279.