韋 煒 楊 靜 (浙江磐安縣人民醫(yī)院 322300)

我院2001年1月至2009年4月收治以特殊表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肝癌(PHC)患者32例，現(xiàn)將病例資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例均為我院住院患者，占同期PHC住院總數(shù)的19.3%(32/166)，其中男26例，女6例；年齡36～78歲，平均49歲。

1.2 首發(fā)癥狀 腹瀉9例(28.1%)，胃納下降4例(12.5%)，發(fā)熱3例(9.4%，其中高熱1例)，乏力不適、惡心嘔吐各3例(各9.4%)，反復(fù)低血糖反應(yīng)2例(6.3%，其中反復(fù)低血糖休克發(fā)作1例)，咳嗽2例(6.3%，其中伴氣促1例)，四肢關(guān)節(jié)疼痛、右側(cè)胸痛、反復(fù)牙齦出血、全腹劇烈疼痛、全身發(fā)麻和胸悶各1例(各3.1%)。

1.3 臨床診斷 本組32例，經(jīng)病理檢查確診27例(84.4%)，其中肝細(xì)胞癌24例，膽管細(xì)胞癌3例；5例(15.6%)經(jīng)甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)和B超、CT、MRI檢查確診。

2 討論

PHC起病隱匿，早期缺乏典型癥狀?；颊呔驮\時(shí)多屬疾病中晚期，常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、皮膚發(fā)黃、右上腹觸及腫塊等典型癥狀，容易引起重視而明確診斷，而以其他表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患者就診時(shí)易誤診或漏診。

本病首發(fā)癥狀有多種特殊表現(xiàn)：(1)表現(xiàn)為腹瀉、胃納下降、惡心嘔吐等非特異性消化道癥狀。臨床上易誤診為胃腸道疾病，特別是以腹瀉為首發(fā)癥狀，發(fā)病機(jī)制可能為[1]:①受異位激素的影響，肝癌細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的血管活性腸肽、前列腺素E、促胃泌素等物質(zhì)引起免疫反應(yīng)，分泌大量腸液；②腫塊壓迫引起膽汁淤積，膽鹽合成不足，造成小腸吸收不良；③肝功能減退，解毒功能下降，腸黏膜在有毒物質(zhì)的刺激下產(chǎn)生腸毒素，肥大細(xì)胞增殖，釋放組胺，導(dǎo)致腸黏膜水腫，通透性增加，對(duì)水分吸收下降，分泌增加；④全身及腸道局部免疫功能下降，易發(fā)生腸道感染；⑤若出現(xiàn)門(mén)脈高壓或門(mén)靜脈血栓，易發(fā)生腸壁淤血水腫，蠕動(dòng)加快，消耗吸收及分泌功能紊亂；⑥若出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，可刺激腸道致蠕動(dòng)亢進(jìn)。(2)表現(xiàn)為反復(fù)低血糖反應(yīng)、全身發(fā)麻、胸悶等伴癌綜合征。PHC發(fā)生低血糖的機(jī)制可能為[2]:①肝細(xì)胞異位分泌胰島素樣物質(zhì)，如胰島素樣生長(zhǎng)因子-2等；②腫瘤抑制胰島素酶或糖原儲(chǔ)存過(guò)多；③肝組織被大量破壞，肝糖原生成不足；④肝癌組織生長(zhǎng)對(duì)葡萄糖需求增加，可能與癌組織的糖原酵解增加、消耗過(guò)多、丙氨酸異生的糖原減少有關(guān)。本組有1例出現(xiàn)全身發(fā)麻或胸悶癥狀，經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)有其他部位轉(zhuǎn)移，考慮神經(jīng)肌肉綜合征。筆者認(rèn)為，這些癥狀和腫瘤的發(fā)生部位及轉(zhuǎn)移與否無(wú)關(guān)，其發(fā)生原因不明。(3)肝癌轉(zhuǎn)移灶“先行”表現(xiàn)，多見(jiàn)于肺、骨骼等轉(zhuǎn)移。本組有2例出現(xiàn)咳嗽，1例右側(cè)胸痛，經(jīng)胸部X線(xiàn)片檢查1例有肺轉(zhuǎn)移灶，2例胸腔積液；1例以四肢關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，經(jīng)檢查見(jiàn)已有股骨、髂骨浸潤(rùn)。這些患者已處于疾病晚期，提示我們?cè)谂R床上遇到不明原因的胸水或不能解釋的癥狀應(yīng)想到PHC的可能。(4)肝癌破裂致急腹癥表現(xiàn)。當(dāng)癌腫增大、壞死或液化時(shí)可出現(xiàn)自發(fā)性破裂，外力作用也可導(dǎo)致局部破裂。如破裂僅限于肝包膜下，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛;若肝包膜破裂，可出現(xiàn)血性腹水和急腹癥表現(xiàn)。(5)其他非特異性表現(xiàn)。乏力、低熱為惡性腫瘤的非特異性表現(xiàn)，如出現(xiàn)繼發(fā)感染，可表現(xiàn)為高熱，易誤診，其原因可能有[3]:①并發(fā)感染；②癌組織壞死，毒性物質(zhì)吸收；③腫瘤生長(zhǎng)壓迫膽管，引起膽管炎。本組1例表現(xiàn)為牙齦反復(fù)出血，經(jīng)詢(xún)問(wèn)有肝硬化病史1年，查血小板計(jì)數(shù)下降，予利血生等治療。因此，對(duì)肝硬化患者應(yīng)定期查甲胎蛋白、B超等，以早期發(fā)現(xiàn)PHC。

目前，PHC患病率有上升趨勢(shì)，以特殊表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的PHC患者已不少見(jiàn)，表現(xiàn)各不相同，診斷難度增加，應(yīng)引起高度重視。

[1]王兆文，汪金. 原發(fā)性肝癌的特殊首發(fā)癥狀[J].臨床肝膽病雜志，2001，17（2）:76-77.

[2]屈春梅，楊剛毅.致低血糖癥的原因綜述[J].臨床誤診誤治，2004，17（3）:163-166.

[3]韓硬海，李樹(shù)桐.臨床肝臟病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:478.