陳燦平 (杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院 311251)

近年來，生物降解可吸收內(nèi)固定物作為金屬內(nèi)固定物的替代物，由于彈性模量與松質(zhì)骨相當、生物相容性好、降解吸收后無需二次手術(shù)取出等優(yōu)點，已廣泛用于臨床。筆者自2003年2月至2007年4月應用可吸收螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折74例，在治療過程中曾出現(xiàn)一些失誤及并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)并分析原因，提出相應防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組74例，男45例，女29例；年齡19～63歲，平均34歲。致傷原因：交通事故38例(51.4%)，跌傷27例(36.5%)，墜落傷9例(12.2%)。閉合性骨折66例(89.2%)，開放性骨折8例(10.8%)。合并顱腦損傷1例(1.4%)，長骨干骨折11例(14.9%)。按Dainx-Weber分類標準：A型31例(41.9%)，B型36例(48.6%)，C型7例(9.5%)。本組使用的可吸收螺釘均為國產(chǎn)DIKFIX螺釘，材料為聚-DL-乳酸(PDLLA)，形狀為全螺紋螺釘和半螺紋拉力螺釘，直徑有3.5、4.5、5.5mm，長度30～60mm。

1.2 手術(shù)方法 開放性骨折均在傷后6h內(nèi)予以急診手術(shù)，閉合性骨折在傷后2～14d內(nèi)手術(shù)。選用硬膜外麻醉，在大腿根部使用氣囊止血帶，顯露骨折部位后，直視下將骨折復位，巾鉗臨時固定，用配套器械依次鉆孔、測深、攻絲、擰入粗細及長度合適的可吸收螺釘，骨折塊較大者可選用拉力螺釘。對下脛腓關(guān)節(jié)分離先以巾鉗加壓復位固定，再以長度適合的拉力螺釘自腓骨向脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擰入固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)4～6周，逐漸進行踝關(guān)節(jié)屈伸活動，8～12周后逐漸負重行走。

1.4 轉(zhuǎn)歸 74例術(shù)后獲隨訪6～24個月，按美國足外科協(xié)會(AOFAS)制定的評分標準，達81～97分，平均92分。其中出現(xiàn)術(shù)中螺釘斷裂及術(shù)后內(nèi)固定失效各1例(各1.4%)，下脛腓分離復位部分丟失2例(2.7%)，遲發(fā)性無菌性炎癥3例(4.1%)，關(guān)節(jié)僵硬7例(9.5%)，局限性骨質(zhì)疏松9例(12.2%)。

2 討論

2.1 術(shù)中可吸收螺釘斷裂1例 系操作不當引起，攻絲深度不夠，螺釘強行擰入，致進退兩難，螺釘尾部擰斷、脫落。因骨折塊較大，則予斷釘旁增加1枚可吸收螺釘，但費用增加，術(shù)后使用石膏托保護，直至骨折骨性愈合。因此，攻絲深度要足夠，寧深勿淺。

2.2 術(shù)后內(nèi)固定失效1例 術(shù)后查X線片示骨折對位佳，系患者自行拆除石膏托，提早下地負重引起。所幸早期發(fā)現(xiàn)，予石膏加壓固定處理，避免再次手術(shù)，但未完全解剖復位，有遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。故叮囑患者何時拆除石膏托以及下地負重應由醫(yī)生根據(jù)X線片決定。

2.3 下脛腓分離復位部分丟失2例 術(shù)后3～6個月攝X線片提示復位有不同程度丟失，踝穴增寬。分析原因可能是可吸收螺釘降解過早，在骨折尚未愈合或下脛腓韌帶尚未形成牢固的瘢痕連接前已開始降解，導致內(nèi)固定失效。建議定期復查X線片，必要時適當延長石膏固定時間，避免下地過早負重。楊安群等[1]報道，只要掌握好適應證，可吸收螺釘能取得和金屬固定裝置相當?shù)墓潭◤臀恍Ч?/p>

2.4 遲發(fā)性無菌性炎癥3例 實驗證明，PDLLA內(nèi)固定材料一般在植入體內(nèi)8～12周后開始明顯降解并出現(xiàn)降解顆粒，這種降解顆粒可導致明顯的局部炎癥反應[2]。本組3例在術(shù)后2～5個月可吸收螺釘釘尾附近皮下出現(xiàn)遲發(fā)性無菌性炎性滲出，經(jīng)局部穿刺抽液、換藥及對癥處理后消退。這種降解顆粒反應易發(fā)生于血供較差的組織內(nèi)，而在血供豐富的組織中PDLLA降解產(chǎn)物易被吸收。因此，術(shù)中應重視局部軟組織的保護和修復，暴露骨折部位時應盡可能少做鈍性剝離，保護皮膚及皮下組織血供。對骨折處軟組織損傷嚴重或骨折塊完全游離者，選用可吸收螺釘內(nèi)固定時應慎重。

2.5 關(guān)節(jié)僵硬7例 主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)背屈受限，分析原因：①骨折粉碎嚴重，軟組織損傷明顯；②石膏托固定時間過長；③功能鍛煉方法不正確。故應早期行功能鍛煉，避免石膏長時間固定。

2.6 局限性骨質(zhì)疏松9例 由于PDLLA降解產(chǎn)物可引起釘?shù)乐車琴|(zhì)吸收而影響骨折愈合，故對術(shù)后X線片顯示有釘?shù)乐車琴|(zhì)吸收和局限性骨質(zhì)疏松的患者，其負重行走時間應相應推遲，以免發(fā)生骨折移位或骨不連。

[1]楊安群，程學明，譚倫，等.可吸收螺釘和金屬內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22：506-509.

[2]段宏，宋躍明，彭智，等.聚乳酸螺釘對骨折愈合影響的實驗研究[J].生物醫(yī)學工程學雜志，2000，17（4）：376.