蔡文虎 李永勝 林君挺 (浙江省溫嶺市第三人民醫(yī)院 317523)

隨著外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)在急性額顳頂廣泛硬膜下血腫患者中的應(yīng)用，去除大骨瓣減壓手術(shù)已成為常用術(shù)式。該手術(shù)由于能充分達(dá)到外減壓效果，病死率明顯降低，但此類手術(shù)造成的顱骨缺損范圍較大。目前用于顱骨修復(fù)的材料有自體顱骨、有機(jī)玻璃、骨水泥及鈦合金材料等，其中鈦合金材料因無(wú)毒、致炎及致敏性低、具有良好的生物相容性和較低的生物蛻變性且耐腐蝕性高等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越得到廣泛的臨床應(yīng)用[1-2]，但其塑形比較困難，很難與原缺損部位一致，顱骨成形后左右對(duì)稱性較差。2006年6月至2008年1月我院對(duì)38例顱骨缺損的患者行個(gè)體化預(yù)制數(shù)碼成形鈦網(wǎng)板行顱骨修復(fù)，取得良好效果。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，開(kāi)顱術(shù)后2個(gè)月至2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性感染，②合并重要臟器嚴(yán)重疾患，③凝血功能異常，④外傷性腦積水未經(jīng)處理，⑤骨窗面積小于3cm×3cm，⑥異物過(guò)敏。本組入選38例，其中男29例，女9例；年齡18～67歲，平均45歲。缺損部位：?jiǎn)蝹?cè)額顳頂顱骨缺損18例(47.4%)，雙側(cè)額顳頂7例(18.4%)，一側(cè)額顳頂伴對(duì)側(cè)顳部2例(5.3%)，一側(cè)額顳頂伴對(duì)側(cè)額部2例(5.3%)，單側(cè)顳骨6例(15.8%)，單側(cè)額骨2例(5.3%)，雙側(cè)額骨1例(2.6%)。缺損面積最小4 c m×4cm，最大13cm×15cm。

1.2 方法

1.2.1 鈦網(wǎng)板的預(yù)制 患者入院后即予頭顱CT掃描，以連續(xù)螺旋掃描方式進(jìn)行容積掃描。掃描層厚≤5mm，掃描范圍由聽(tīng)眶線下2cm向上掃描至顱頂，應(yīng)包含缺損部位以及對(duì)稱健側(cè)。將平掃數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面數(shù)據(jù)重疊重建或三維表面重建。然后將掃描數(shù)據(jù)用D I C O M格式刻錄成光盤，交由美敦力醫(yī)療用品技術(shù)服務(wù)有限公司利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行三維虛擬處理，然后由計(jì)算機(jī)數(shù)控成型機(jī)還原出顱骨缺損形態(tài)，再用鈦網(wǎng)材料翻制、成型、還原成缺損修復(fù)材料，最后經(jīng)過(guò)精細(xì)的表面處理，及自鉆螺絲配套使用，高溫、高壓滅菌后備用。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 采用復(fù)合麻醉，原手術(shù)切口進(jìn)入，硬膜外層分離，術(shù)中注意保護(hù)硬膜。充分暴露顱骨缺損部位后，嚴(yán)密止血后再將高溫、高壓滅菌后備用的數(shù)碼成形鈦網(wǎng)板材料個(gè)體化預(yù)制植入體覆蓋顱骨缺損，用配套自鉆螺絲固定(4～7枚)，顱骨缺損范圍比較大者，可予缺損中心位置用絲線懸吊腦膜數(shù)針，盡量消除鈦網(wǎng)板同腦膜之間的死腔，放置皮下負(fù)壓引流管一根，自切口1.5～2.0cm處頭皮小切口引外固定，逐層縫合后加壓包扎。頭皮張力高，縫合困難者，可行轉(zhuǎn)移皮瓣后縫合，手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，定期觀察換藥，術(shù)后7～10天拆線。

1.3 結(jié)果 38例中34例(89.5%)切口Ⅰ期愈合，顱骨缺損修復(fù)后外形效果滿意，鈦網(wǎng)板固定牢靠，無(wú)浮動(dòng);且術(shù)后無(wú)局部刺激癥狀、無(wú)出血、無(wú)感染、無(wú)癲癇等表現(xiàn)，張口不受限制，較術(shù)前無(wú)神經(jīng)功能缺失加重，傷口Ⅰ期愈合，CT復(fù)查無(wú)局部鈦網(wǎng)板下積液，缺損部位修復(fù)形態(tài)良好，與術(shù)前相比，顱內(nèi)CT片未見(jiàn)改變。2例(5.3%)術(shù)后皮下積液，傷口經(jīng)多次換藥，1個(gè)月愈合。2例(5.3%)術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)保守治療后血腫吸收，患者較術(shù)前無(wú)神經(jīng)功能缺失。所有患者均無(wú)排異反應(yīng)。

2 討論

顱骨缺損患者易出現(xiàn)“皮瓣凹陷綜合征”(syndrome of the sinking skin flap，SSSF)，此時(shí)腦血流速度降低，以缺損側(cè)明顯，因此應(yīng)根據(jù)臨床情況盡量早期手術(shù)。鈦合金材料應(yīng)用于顱骨缺損患者的修復(fù)，雖具有良好的組織相容性，較大的機(jī)械強(qiáng)度，以及較少的手術(shù)后并發(fā)癥等特點(diǎn)。鈦網(wǎng)板行顱骨修復(fù)往往需將鈦網(wǎng)板篋形剪裁，破壞了鈦網(wǎng)板的完整性，大大降低了鈦網(wǎng)板的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。顱骨缺損的患者行個(gè)體化預(yù)制數(shù)碼成形鈦網(wǎng)板行顱骨修復(fù)，特別是塑形的個(gè)體化預(yù)制數(shù)碼成形鈦網(wǎng)板修復(fù)體與原缺損區(qū)的生理曲度符合較好，顱骨成形后左右對(duì)稱性取得良好效果。且無(wú)需術(shù)中塑形，不用破壞鈦網(wǎng)板的完整性即能達(dá)到完美的形態(tài)和弧度，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

為達(dá)到完美的修復(fù)、整形效果，手術(shù)中的皮瓣分離層次至關(guān)重要，特別是在分離顳肌時(shí)，一定要在顳肌和硬膜外間隙中逐漸分離，既要防止分離過(guò)薄導(dǎo)致硬膜破損，又要防止肌層殘留。額顳區(qū)顱骨缺損修補(bǔ)有顳肌下和顳肌外[3]，筆者傾向顳肌外修補(bǔ)，因?yàn)椴僮骱?jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，不易造成顱內(nèi)出血、腦脊液漏及硬膜下積液等。不管顳肌有無(wú)萎縮，手術(shù)后均塑形效果良好、顳區(qū)飽滿。顳肌下修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血相對(duì)較多，易造成顱內(nèi)出血、腦脊液漏及硬膜下積液。顳肌有萎縮者手術(shù)后顳區(qū)塌陷明顯，左右對(duì)稱性效果差，患者心理壓力大。

本組1例顱骨缺損時(shí)間15個(gè)月，數(shù)碼成形鈦網(wǎng)板材料個(gè)體化預(yù)制植入體覆蓋顱骨缺損后，頭皮縫合困難，張力高，經(jīng)頭皮皮瓣轉(zhuǎn)移后才能縫合頭皮，考慮與以下因素有關(guān)：①患者顱骨缺損時(shí)間長(zhǎng)，頭皮及顳肌有萎縮，相對(duì)頭皮面積縮小而縫合困難。②數(shù)碼成形鈦網(wǎng)板材料植入體在個(gè)體化預(yù)制時(shí)未考慮頭皮及顳肌有萎縮，或預(yù)制時(shí)弧度較大，植入后導(dǎo)致頭皮縫合困難。因此，在預(yù)制數(shù)碼成形鈦網(wǎng)板時(shí)要全面考慮，不能單純從影像學(xué)上將平掃數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面數(shù)據(jù)重疊重建或三維表面重建，鈦網(wǎng)材料翻制、成型、還原成缺損修復(fù)材料，尤其對(duì)顱骨缺損時(shí)間長(zhǎng)、頭皮萎縮者。手術(shù)中頭皮縫合困難時(shí)，可行皮瓣轉(zhuǎn)移后縫合，一般多能解決。筆者提議根據(jù)臨床情況盡量早期行顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)，以防患者顱骨缺損時(shí)間長(zhǎng)，頭皮及顳肌萎縮后修補(bǔ)時(shí)頭皮縫合困難，而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至手術(shù)失敗。

頭皮下積液是最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)中硬膜外殘留死腔、局部滲血、引流不暢、腦脊液漏、修補(bǔ)材料與組織相容性等因素有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)保護(hù)硬膜的完整性，防止腦脊液漏，創(chuàng)面要徹底止血，顱骨缺損范圍較大者，可予缺損中心位置用絲線懸吊腦膜數(shù)針，盡量消除鈦網(wǎng)板同腦膜之間的死腔。經(jīng)過(guò)皮下穿刺，局部加壓包扎、外敷，多次換藥等治療后均可消失，傷口愈合。本組出現(xiàn)2例，經(jīng)過(guò)局部加壓包扎、外敷，多次換藥等治療后愈合。

2例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)保守治療后血腫吸收，患者較術(shù)前無(wú)神經(jīng)功能缺失。術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，同術(shù)中皮瓣?duì)坷?，剝離過(guò)深，新生血管豐富、脆性大等有關(guān)。

[1]郭永川，索新，郭宏川，等.顱骨修復(fù)體數(shù)字化塑行在顱骨成行術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2005，21（4）:252-253.

[2]付雙林，陳儇，孫利波，等. 鈦網(wǎng)數(shù)字化多點(diǎn)成型技術(shù)在顱骨缺損修補(bǔ)應(yīng)用中的改良[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2008，24（1）:45-47.

[3]張曙光，潘天鴻，周金方.顳肌外鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳區(qū)顱骨缺損[J].臨床神經(jīng)外科雜志， 2007，4（1）：43-45.